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老年人中医药健康管理服务记录表(65岁及以上) 病区(科室): 。
姓名: 性别:□男 □女 身份证号: 编号:□□□-□□□□□ 文化程度: 婚姻状况: 住址: 电话:
既往病史:□高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □遗传性、先天性疾病 □糖尿病 □支气管哮喘 □慢性肺病 □肝脏疾病 □结核 □过敏性疾病 □药物过敏 □其他:_____________________________________
请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。
没有
(根本不/从来没有)
很少
(有一点/偶尔)
有时
(有些/少数时间)
经常
(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)
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(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)
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(3)您容易气短,呼吸短促,上气不接下气吗?
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(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)
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(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落)
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(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张)
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(7)您多愁善感、感情脆弱吗?(指是否总会想事情不乐观的一面以致情绪不好)
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(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
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(9)您感到身体超重或不爽快吗?(感觉身体沉重)
[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)]
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(BMI<24)
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(24≤BMI<25)
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(25≤BMI<26)
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(26≤BMI<28)
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(BMI≥28)
(10)您感到手脚心发热吗?
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(11)您手脚发凉吗?(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)
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(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷)
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(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
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(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数)
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一年<2次
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一年感冒2-4次
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一年感冒5-6次
4 一年8次以上
5 几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
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(16)您有额部油脂分泌多的现象吗?(指前额、脑门)
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(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
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从来没有
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一年1、2次
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一年3、4次
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一年5、6次
5 每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹)
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(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
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(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)
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(21)您皮肤或口唇干吗?
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(22)您两颧部有细微红丝吗?(脸颧部位细微的血丝,像钞票上的纹路)
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(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子)
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(24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗?
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(25)您容易生痤疮或疮疖吗?
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(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗?
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(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭)
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(28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)
1(腹围80cm,相当于2.4尺)
2(腹围80-85cm,2.4-2.55尺)
3(腹围86-90cm,2.56-2.7尺)
4(腹围91-105cm,2.71-3.15尺)
5(腹围105cm
或3.15尺)
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服)
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(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
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(31)您容易便秘或大便干燥吗?
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(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)
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