阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理.pptx

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理 前言 睡眠呼吸暂停（OSA）是成年患者中常见的疾病，在中年男性和女性中OSA的发病率分别为4％和2％。OSA可明显增加患者呼吸道处理和麻醉管理的难度，由于超过80％的OSA患者在术前并未得到确诊，进一步增加了麻醉管理的风险。 病例资料 患者，男性，65岁，因“外伤后致右肩部疼痛，右肩关节活动受限3天”入院。患者行右肩正位X光片示右肱骨近端骨折。 体格检查：身高182 cm，体重140 kg，BMI 42 kg/m2；体温（T）36.5 ℃，心率（HR）78 次/分，呼吸（RR）20 次/分，血压（BP）132/78 mmHg；发育正常，营养良好；急性面容，体位被动，神志清楚，查体合作。 病例资料 既往史 既往高血压病史1年余，平时口服硝苯地平缓释片，血压控制尚可，否认糖尿病，无过敏史。右上臂周围肿胀，无明显畸形，压痛明显，可见异常活动，触及骨擦音，屈伸活动明显受限，末梢血运正常。血常规、生化、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。 辅助检查 心电图：窦性心律、HR 72 次/分，Ⅲ导呈rSR’型，S-T改变。 心脏超声：左室壁增厚，左室舒张功能减低，主动脉硬化。 X线：右肱骨骨折，neer分型：Ⅲ型，外科颈骨折-成角亚型，移位明显。 术前诊断为右肱骨近端骨折，高血压病（2级高危组）。拟行右肱骨骨折切开复位、钢板内固定术。 术前评估 麻醉诱导 患者入室监测HR 90次/分，BP 140/90 mmHg，RR 23次/分，血氧饱和度（SpO2）92%。口服盐酸达克罗宁100 mg，开放外周静脉，给予右美托咪定80 μg泵注10 min，BP 130/80 mmHg，患者平躺呼吸困难，呈喘息样，SpO2 90%，调整体位为半卧位。 给予1%丁卡因喉喷表面麻醉，患者意识清醒，给予充分预充氧后置入电子软镜，局部再次喷洒1%丁卡因强化表面麻醉，镜下会厌结构暴露不清，仅见肥大会厌前端下垂，调整镜体后成功插入ID 7.5气管导管，给予丙泊酚130 mg、舒芬太尼25 μg、依托咪酯10 mg、顺式阿曲库铵20 mg。 手术过程 术中输注丙泊酚4~6 mg/（kg·h）、顺式阿曲库铵0.10~0.15 mg/（kg·h）、瑞芬太尼6~12 μg/（kg·h），吸入七氟烷1%~3%，术中维持BP在基础值70%~130%、BIS值45~55，维持呼气末二氧化碳分压35~45 mmHg，术毕停止各种麻醉药物输注。 09:15 入室准备 患者入室后开放外周静脉，常规进行无创血压、心电图及脉搏血氧饱和度监测。 09:45 清醒插管 采取表面麻醉减轻患者焦虑，保持患者神志清醒，随后进行纤支镜气管插管，一次性成功。 手术过程 10:20 手术 调整沙滩椅手术位，手术无菌消毒铺巾。术中采取静吸复合麻醉维持手术过程平稳，手术历时2 h 25 min。 12:45 手术结束 患者苏醒后拔除气管插管，给予面罩通气，送入PACU继续观察。 12:45 转入PACU 患者意识清醒，能遵医嘱。VAS评分5~6分，有躁动，床头抬高30°，吸氧5 L/min，SpO2维持在94%~98%。 13:55 转入病房 患者神志清醒，能遵医嘱。连接监护室监测SpO2 88%~90%，面罩吸氧5 L/min，SpO2 93%~96%。 手术过程 术后随访 术后1 d随访 患者半卧位，意识清，无不适主诉，VAS评分4分。 术后36 h 麻醉医生第一时间到达病房，患者口唇发绀，意识丧失，心跳近乎停止，无创血压监测不出，SpO210%，尿失禁，紧急经口气管插管，一次插管成功行球囊正压通气，同时进行胸外按压心肺复苏，SpO2上升，维持76%~84%，恢复窦性心率，约103次/min，但意识仍未恢复。 术后48 h随访 患者镇静状态下带插管呼吸机辅助通气，生命体征平稳。 术后随访 术后72 h随访 患者脱机自主呼吸良好，意识清，吸50%氧，患者SpO2维持在90%~94%，拔管转入普通病房。 患者在术后8 d已经可以自主呼吸的情况下SpO2仍然没有达到90%，因此可以认为该患者为隐匿性OSA患者。 术后10 d 患者康复出院。 总结 怀疑或被诊断为OSA的成人肥胖患者围手术期的管理难度相应增加，气管插管、拔管以及术后镇痛等操作均可发生致命的并发症。 OSA患者进行插管或拔管时，可能存在很多咽部组织没有被常规检查所发现，此外，OSA患者气道敏感性增加，麻醉用药后应考虑对呼吸系统的潜在危害，因此采用区域阻滞的方法进行术后镇痛是理想的。 全身麻醉可保证气道安全，优于无安全气道保证的深度镇静，OSA患者应避免使用阿片类药物，可考虑非甾体抗炎药替代。若使用患者自控阿片类药物镇痛，应避免或谨慎应用持续输注，对每一个OSA患者的插管、拔管以及术后镇痛都需要进行严格的判断及处