医学教学查房模板（妇产科方向）.pptx

;;教学查房流程;病房查房过程注意事项;基本信息：吴**，女，32岁，已婚 主诉：腹胀痛1+月，阴道流血20+天，腹痛加重伴头晕乏力一周 现病史：入患者1+月前无明显诱因开始出现腹胀痛，呈阵发性，偶有腹泻，无恶心呕吐，无畏寒发热，无头晕乏力，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无肛门坠胀等不适，自行口服消炎药治疗（具体不详）未见明显好转，20+天前开始出现阴道流血，如月经量，自认为月经来潮，未予重视，阴道流血约一周后减少，呈咖啡色分泌物，未予特殊处理。入院前一周，患者自觉腹胀痛加重，阵发性，伴恶心、干呕，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，伴头晕乏力，偶有肛门坠胀感，2天前于xx省中医院就诊，消化科住院予以完善胃肠镜提示慢性非萎缩性胃炎、十二指肠炎，予以抑酸、护胃等对症处理后上述症状未见明显好转，今xx省中医院行彩超示：子宫中等回声团：性质？；子宫宫壁血管曲张，腹腔积液（中量），妇产科会诊后建议转妇产科治疗，患者拒绝转科治疗，要求出院后来我院就诊，患者办理出院后自行来我院就诊，考虑腹腔内出血可能，遂急诊收入院。患者自诉患病以来精神食欲睡眠差，小便正常，大便偶有腹泻，体重减轻约3kg。 既往史：者自诉2015年因“异位妊娠”于我院行开腹输卵妊娠病灶清除术（具体不详），2019年我院行剖宫产术，2021年8月因“异位妊娠”我院行腹腔镜输卵妊娠病灶清除术（具体不详） 个人史、家族史无特殊。 月经史：月经初潮：12岁，既往月经规律，月经周期30天，经期7天，1+年行“异位妊娠”术后开始出现月经不规律，月经周期：15-30天左右，月经期：2-8天左右，月经量中，无痛经，有血凝块。 婚育史：30岁结婚，G6P1，人流3次，2018年剖宫产一女，异位妊娠保守手术2次，否认其他妊娠及生产史，女儿体健。 查体：一般情况尚可，贫血貌。外阴已婚未产型，阴道畅，阴道内见少许咖啡色分泌物，宫颈肥大，光滑，子宫饱满（腹壁脂肪厚，扪及不清），压痛明显，后穹窿饱满，宫颈举摆痛，双侧附件区压痛。 辅助检查：2022-05-06xx省中医院新冠核酸检测阴性；2022-05-07xx省中医院血常规：血红蛋白65g/L。彩超：子宫中等回声团：性质？；子宫宫壁血管曲张；腹腔积液（中量）。入院后我院急诊彩超示：宫体下段异常回声（性质？）；腹盆腔积液（子宫：前位，体积增大，宫体纵径约9.6cm，横径约9.4cm，前后径约8.4cm，肌层回声不均匀，宫体下段探及约10.5*6.9*6.9cm杂乱回声团，与子宫肌层分界不清，杂乱回声团边缘可见暗区样回声，CDFI显示：内可见血流信号充盈，内膜显示不清，宫颈厚约3.2cm。附件：目前双侧附件区显示不清。腹盆腔：探及游离液性暗区，肝肾间隙约4.1cm，脾周约2.2cm，子宫前方约2.5cm，子宫后方约3.1cm）。入院后阴道后穹隆穿刺抽出约5ml不凝血。 ;初步诊断？？？ 下一步处理？？？;术中情况：腹腔镜探查见部分肠管与腹壁粘连，大网膜广泛与腹壁粘连，腹腔内积血约2000ml。子宫与网膜、肠管、腹壁致密粘连，以左侧为甚。分离网膜与腹壁粘连，继续分离子宫与网膜粘连，在分离网膜与子宫粘连时，见子宫出血汹涌、组织腐朽，立即中转开腹。开腹后腹纱压迫子宫出血部位，继续分离子宫与肠管、网膜、腹壁粘连后见，子宫增大约3+月孕大小，宫底破裂，子宫壁前壁及宫底见大量腐朽、质脆组织伴出血，双侧附件外观正常。网膜、肠管表面可见病灶组织、左右侧腹壁均见病灶组织。手术次全切除子宫。肠管、腹壁、网膜病灶活检。手术困难，病灶腐朽并与周围组织粘连致密，创面大，渗血活跃，出血3000+ml。术中输血11.5u，血浆800ml，白蛋白20g，冷沉淀一个治疗量，纤维蛋白原1g，补液6050mL,保留尿管畅，尿液清亮，尿液300mL。术后送ICU治疗。 术中诊断？？？; 再次追问病史，调取患者上次住院病历及病检结果。;;查房讨论;查房讨论;文献书籍阅读; 考 核;本次教学查房结束