湘雅临床技能培训教程第2版操作评分标准表格内科.docx

表 1-1-1 发热的问诊评分标准（结核性腹膜炎） 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 （分） 得分 （分） 自我介绍 （3） 介绍自己的姓名 1 说明自己的职务和作用 1 介绍本次医疗活动目的，征得患者配合 1 一般项目 （5） 姓名、性别（可略）、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位（每一项 0.5 分） 5 主诉（5） 主要症状及时间 5 现病史 （45） 起病缓急 2 起病时间：热程——具体时间或持续时间 2 起病诱因：受凉、劳累、饮酒、外伤等 2 主要症状：热度——体温波动范围及最高体温 4 主要症状的特点：热型——间歇性或持续性，体温与退热药的关系，能否自行退热 5 发展与演变：加重、无变化或减轻，体温高低、持续时间长短、发热频率 4 伴随症状：畏寒、寒战、大汗或盗汗，出汗与退热药有无关系 4 伴随症状：肌痛、乏力、全身不适 2 伴随症状：咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、气促、心悸、咽痛、 4 伴随症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、大便性状颜色 4 伴随症状：头痛、嗜睡 1 伴随症状：尿痛、尿急、尿频、血尿、腰痛 1 伴随症状：皮疹、出血、关节痛 1 诊治经过：接受过的检验、检查及结果 1 诊治经过：曾经的诊断 1 诊治经过：使用过的药物、疗程和疗效 2 一般情况：精神睡眠、饮食、体重变化、大便、小便各 1 分 5 既往史 （10） 健康状况：结石、代谢性疾病、手术史等可能导致发热的基础病，控制情况 2 传染病史（肝炎，结核病史及血吸虫疫水接触史） 5 预防接种史 1 长期服药史和过敏史 1 输血史 1 个人史 （2） 社会经历 0.5 职业与工作条件 0.5 习惯嗜好（无烟、酒、毒品接触） 0.5 冶游性病史 0.5 婚育月经史 （3） 3 家族史 （2） 有无类似患者 1 有无遗传病史 1 续表 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 （分） 得分 （分） 诊断处理 （10） 写出门诊病历（时间、科室、主诉、现病史、特殊病史、体查、检验检查、诊断、处理） 10 问诊技巧 （15） 提问的条理性 3 无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问 3 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释 3 询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话 2 谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言 3 问诊结束时，谢谢患者合作 1 总分 100 100 表 1-1-1 发热的问诊评分标准（泌尿系统感染） 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 （分） 得分 （分） 自我介绍 （3） 介绍自己的姓名 1 说明自己的职务和作用 1 介绍本次医疗活动目的，征得患者配合 1 一般项目 （5） 姓名、性别（可略）、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位（每一项 0.5 分） 5 主诉（5） 主要症状 3 持续时间 2 现病史 （47） 起病缓急 2 起病时间：热程——具体时间或持续时间 2 起病诱因：受凉、劳累、饮酒、外伤等 4 主要症状：热度——体温波动范围及最高体温 6 主要症状的特点：热型——间歇性或持续性，体温与退热药的关系，能否自行退热 6 发展与演变：加重、无变化或减轻，体温高低、持续时间长短、发热频率 5 伴随症状：畏寒、寒战、大汗或盗汗，出汗与退热药有无关系 2 伴随症状（全身）：肌痛、乏力、全身不适 2 伴随症状（呼吸循环系统）：咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、气促、心悸、咽痛、 1 伴随症状（消化系统）：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀 1 伴随症状（中枢神经系统）：头痛、嗜睡 1 伴随症状（泌尿系统）：尿痛、尿急、尿频、血尿、腰痛（每项 1 分） 5 伴随症状（皮肤）：皮疹、出血点、瘙痒、焦痂 1 诊治经过：接受过的检验、检查及结果 1 诊治经过：曾经的诊断 1 诊治经过：使用过的药物、剂量、疗程和疗效 2 一般情况：精神睡眠、饮食、体重变化、大便、小便各 1 分 5 既往史 （8） 健康状况：结石、代谢性疾病、手术史等可能导致发热的基础病以及用药及控制情况 4 传染病史（肝炎，结核病史及血吸虫疫水接触史） 1 预防接种史 1 长期服药史和过敏史 1 输血史 1 个人史 （2） 社会经历 0.5 职业与工作条件 0.5 习惯嗜好（烟、酒、毒品、生食水产品等） 0.5 冶游性病史 0.5 婚育月 经史（3） 婚姻生育史 : 有无结婚，结婚年龄，子女情况，配偶及子女健康情况 1 月经史：初潮年龄，月经周期，经期天数，末次月经日期，有无痛经和白带 2 续表 项目（分） 具体内容和评分细则 满分 （分） 得分 （分） 家族史 （2） 父母健康情况、有无类似病史 1 有无遗传病史 1 诊断处理 （10） 查看相关资料，提出初步诊断 5 提出下一步处理措施 5 问诊技巧 （1