卵巢过度刺激综合征的诊治(OHSS).docVIP

卵巢过度刺激综合征的诊治(OHSS) 卵巢过度刺激综合征( OHSS) 卵巢过度刺激综合征( OHSS) 是发生于控制性卵巢刺激治疗后的一种医源性的并发症，常见于为施行辅助生殖技术而进行的控制性超排卵( controlled ovarian hyperstimu-lation，COH) 过程中，其特征为过多的卵泡发育、卵巢体积显著增大、血管通透性增加、体液从血管内转移到第三间隙，出现腹水、胸腔积液、少尿、电解质紊乱、肝肾功能受损、血液浓缩及血栓形成等，严重者可危及生命。OHSS 的发生与患者所用的促排卵药物种类、剂量、治疗方案，以及患者的内分泌状态和是否妊娠等因素有关。 OHSS诊断标准　《中华妇产科学》第二版 轻度：卵巢直径不超过5cm,轻度腹水。 中度:有明显下腹胀痛、恶心、呕吐、口渴,偶伴腹泻;尿少，轻度呼吸困难。体重增加3 kg、腹围增大;血雌二醇3 000 ng/L,卵巢增大直径5·0 ~ 12·0 cm,腹水1·5 L。 重度:腹水明显增多,腹胀痛加剧,口渴、恶心、呕吐、腹胀明显,甚至无法进食、疲乏、虚弱、冷汗甚至虚脱,因大量腹水不能平卧、甚至呼吸困难,尿量减少,卵巢直径12·0 cm;由于胸水及大量的腹水可导致心肺功能障碍,引起血液浓缩、电解质紊乱、肝肾功能受损、甚至多功能脏器的损伤等。 另一种分类： 轻度为I级和II级: I级,腹胀和不适; II级, I级症状加恶心、呕吐或腹泻,卵巢不同程度增大,直径不超过5 cm。 中度为III级,轻度的OHSS症状加重,腹水的超声证据,卵巢直径5~10 cm之间。重度为Ⅳ级和Ⅴ级:Ⅳ级,中度OHSS特征,腹水的临床证据;V级,血球压积 45%,WBC15 000/m,l少尿,血肌酐1. 0~1. 5 mg/d,l肌酐清除率≥50 ml/min。危重为Ⅵ级,张力性腹水+胸水,血球压积 55%,WBC25 000/m,l血肌酐1. 6 mg/d,l肌酐清除率50 ml/min,血栓栓塞,急性呼吸窘迫综合征。 OHSS有两大病理特征: ( 1) 双侧卵巢明显增大，卵巢有明显的基质水肿，散布着多个出血性卵泡和卵泡膜-黄素囊肿、区域性皮质坏死和血管新生。 缩,血栓形成。 OHSS的治疗　 治疗原则上轻度患者予以观察,中度患者适当干预,重度者者积极治疗。所有OHSS患者应注意休息,多饮水,少量多次饮食,每日测体重、腹围、记录入量,注意心肺功能、红细胞比容、电解质、凝血功能、肝肾功能。 轻度 OHSS 的处理 一般无需特殊治疗，可嘱患者多饮水，高蛋白饮食，注意休息。避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血。尤其是指导患者自我监护，告知病情有进一步发展的可能，需密切观察，如尿量减少，消化道症状( 恶心、呕吐、腹痛、腹胀) 加重时应立即就诊。 中、重度 OHSS 的处理 1 严密监护 每日记录液体出入量、腹围、体重，测定生命体征; 每日复查血常规、C 反应蛋白、水和电解质平衡、肝肾功能、凝血功能，必要时行血气分析; B 超了解卵巢大小及胸、腹水变化，并注意排除肿大的卵巢发生扭转。 2 支持治疗 能进食者予高蛋白饮食，补充多种维生素，摄入足够的液体、能量，注意保持水电解质的平衡。需行黄体支持的患者禁用 HCG，应给予采用其他的黄体支持方法如肌肉注射黄体酮或阴道塞黄体栓。 3 扩容治疗 当 HCT ＞ 0. 45 提示重度 OHSS 时，可先补充 1000mL 生理盐水，补液后若尿量 ＜50mL，HCT 未恢复正常，应静滴 20% 的白蛋白 200mL 或低分子右旋糖苷500mL，还可静滴 6% 贺斯( HAES) 500mL / d 保持胶体渗透压，然后每隔 4h 测一次 HCT。少尿时静滴多巴胺 0. 18mg/( kg·h) 用以扩张肾静脉和增加肾血流。如患者出现血液浓缩、高血压、低钠血症时禁用利尿剂。 4 抗凝治疗 重度 OHSS 患者血液处于高凝状态，应鼓励患者适当活动，按摩双下肢，必要时应用肝素 5kU，皮下注射 2 次/d，预防 OHSS 致命的严重并发症—血栓形成。文献报道低分子右旋糖苷 Dextran 40 能更有效预防血液浓缩及血栓形成。 5 卵巢囊肿穿刺 卵巢囊肿明显增大且患者症状加重者，可穿刺囊肿抽吸囊液以迅速减轻症状，但因为卵巢质脆、血管丰富，应注意避免穿刺导致出血，若出现卵巢大量出血或卵巢扭转，需行手术探查。 6 穿刺引流胸、腹水或心包腔积液 OHSS 患者经上述系统治疗后仍有大量胸、腹水，并引起严重不适或疼痛，特别是发生张力性腹水，压迫肾脏使肾静脉回流受阻，使得肾功能受损( 血肌酐浓度升高或肌酐廓清率下降) ，以及升高膈肌影响肺功能受损( 呼吸困难、低氧分压) 。此外，张力性腹水与同时发生的胸水一同导致心输出量降低影响心功能。经腹部或阴道 B