缺血性脑血管病及其用药.docx

PAGE PAGE 1 缺血性脑血管病及其用药 脑血管病具有高发病率、高致残率和高死亡率特点，对缺血性脑血管病的治疗不仅要追求急性期的安全、有效、及时，同时还要重视危险因素的干预，做好一级预防和二级预防工作。现重点介绍短暂性脑缺血发作和脑血栓形成的药物治疗。 一、短暂性脑缺血发作的药物治疗 1．抗血小板药：对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药。 (1)环氧酶抑制药：大多数TIA患者首选环氧酶抑制药阿司匹林(ASA)。剂量为一日50～150mg，顿服。 (2)酸磷酸二酯酶抑制药：酸磷酸二酯酶抑制药的缓释制剂双嘧达莫(DPA)(200mg)，联合应用小剂量阿司匹林(25mg)，可加强其药理作用，一日2次。 (3)有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用二磷酸腺苷受体拮抗药(ADP)氯吡格雷，常用剂量为一日75mg。 (4)频繁发作TIA时，也可考虑选用血栓素A2(TXA2)合成酶抑制药奥扎格雷静脉注射。 2．抗凝药；抗凝治疗目前不作为TIA的常规治疗，但临床上对于伴发房颤和冠心病的TIA患者(感染性心内膜炎除外)、频繁发作TIA患者、椎-基底动脉TIA患者及抗血小板治疗无效的患者可考虑选用抗凝治疗。通常选用低分子量肝素，也可选用普通肝素，但应密切监测凝血功能。 3．降纤药：对存在血液成分的改变(如纤维蛋白原含量明显增高的患者)或频繁发作但以其他治疗无效的患者可考虑选用降纤酶。 4．扩容药：心功能不全者禁用。可选用低分子右旋糖酐或706代血浆。 5．钙通道阻滞药：血压低者慎用，可扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。可选用如尼莫地平、氟桂利嗪。 6．其他药：川芎嗪、银杏叶提取物等具有活血化淤、改善微循环、降低血粘度的作用。倍他司汀可用于眩晕。偶尔也可选用罂粟碱。 二、脑梗死的药物治疗 脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗(特别注意血压的调控)的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。 通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2～6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在6小时的时间窗内有适应证者可行下列溶栓等治疗。 (1)溶栓治疗： 缺血性脑卒中发病3小时内应用阿替普酶(t-PA)或重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)的静脉溶栓疗法。对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6小时之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗比较安全、有效。基底动脉血栓溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗。 1)适应证 ①年龄18～75岁；②发病在6小时以内；③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，脑卒中评分(NIHSS)7～22分；④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 2)禁忌证 ①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；②近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。⑤已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗(aPTT超出正常范围)。⑥血小板计数100×109/L，血糖2.7mmol/L(50mg)；⑦血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg；⑧妊娠期妇女。 3)溶栓药物治疗方法 ①尿激酶：100万～150万IU，溶于氯化钠注射液100～200ml中，持续静脉滴注30min。 ②阿替普酶(t-PA)：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉注射10%(1分钟)，其余剂量连续静脉滴注，60分钟滴完。(第4章-心血管系统疾病用药) 静脉溶栓治疗首选t-PA，无条件采用t-PA时，可用尿激酶替代。 4)溶栓治疗时的注意事项 ①患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 ②血压的监测：溶栓的最初2小时内每15分钟测定一次，随后6小时内为每半小时测定一次，此后，每1小时一次，直至24小时。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体拮抗药，如拉贝洛尔。亦可选用压宁定等。如收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静脉滴注硝普钠。 ③溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林30