癫痫及其药物治疗.docx

PAGE PAGE 1 癫痫及其药物治疗 一、抗癫痫药的应用原则 1.抗癫痫药应长期规则用药，剂量一般从低剂量开始(可以减少不良反应)逐渐增加，直到癫痫发作被控制而又无明显的不良反应，即最佳剂量最佳疗效。 2.给药的次数要根据该药血浆半衰期来确定。大多数抗癫痫药剂量的使用可以分为一日给药2次和给药3次(即每12小时或每8小时一次)。血浆半衰期较长的药品如苯巴比妥和苯妥英钠等，可一日睡前给一次量即可。但由于有些抗癫痫药剂量偏大，可能需要一日3次给药以避免出现与高峰血药浓度相关的不良反应。抗癫痫药在儿童体内的代谢比成人要快，因此儿童患者使用此类药需要更频繁地调整剂量并要按体重计算给药量。 3.抗癫痫药主要依据癫痫发作的类型进行选择： (1)伴有或不伴泛化的部分性发作：卡马西平，拉莫三嗪，奥卡西平，丙戊酸钠，托吡酯是部分发作的首选药物;二线药包括氯巴占，加巴喷丁，左乙拉西坦，噻加宾，唑尼沙胺。 (2)泛化全面性发作 强直阵挛性发作(大发作)：首选卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠或托吡酯。二线药是氯巴占、左乙拉西坦或奥卡西平。 失神发作(小发作)：典型失神发作乙琥胺和丙戊酸钠是首选药，替代方案包括氯硝西泮和拉莫三嗪。丙戊酸钠在治疗可能与失神发作共存的特发性初期的全面强直-阵挛性发作癫痫也是非常有效的。 肌阵挛发作：可以在一系列综合征中出现，并对治疗的反应差别很大。丙戊酸钠是首选药物；氯硝西泮与左乙拉西坦也可以使用。替代方案包括拉莫三嗪和托吡酯，但拉莫三嗪可能偶尔会加重肌阵挛发作。可辅助使用吡拉西坦。丙戊酸钠与左乙拉西坦在治疗可能伴肌阵挛的特发性泛化的全面强直阵挛性发作癫痫是有效的。 非典型失神，失张力和强直发作：通常出现于儿童，表现为特定癫痫综合征，或与脑外伤或智力迟钝相关。它们可能仅对传统药物有反应。丙戊酸钠、拉莫三嗪，氯硝西泮可以尝试。偶尔会有帮助的第二线药包括氯巴占、左乙拉西坦、托吡酯。 4.联合治疗：在单药治疗无效时才能考虑同时使用两种或两种以上的抗癫痫药的联合治疗。此时可增加药物毒性以及可能发生抗癫痫药之间的药物相互作用。这种药物相互作用是复杂的，有高度可变性和不可预测性，可能毒性增高而药效并没有相应增加。药物相互作用往往通过诱导或抑制代谢酶以及竞争性蛋白结合而产生。在抗癫痫药之间发生的明显药物相互作用如下： 卡马西平：常可降低氯巴占、氯硝西泮、拉莫三嗪、奥卡西平和苯妥英钠的活性代谢物(但也可能提高苯妥英钠的浓度)、噻加宾、托吡酯、丙戊酸钠、唑尼沙胺的血药浓度。有时降低乙琥胺，扑痫酮血药浓度(但有相应增加苯巴比妥水平的趋势) 乙琥胺：有时会升高苯妥英钠的血药浓度 苯巴比妥或扑痫酮：常可降低卡马西平、氯硝西泮、拉莫三嗪、苯妥英钠(但也可能提高其血浓度)、噻加宾，丙戊酸盐，唑尼沙胺血药浓度。有时降低乙琥胺血药浓度 苯妥英钠：常可降低氯硝西泮、卡马西平、拉莫三嗪，奥卡西平活性代谢产物及噻加宾，托吡酯、丙戊酸钠、唑尼沙胺的血药浓度。常常升高苯巴比妥血药浓度，有时降低乙琥胺、扑痫酮血药浓度(通过提高苯巴比妥转化率) 丙戊酸盐：有时降低奥卡西平活性代谢物的血药浓度。常可升高卡马西平活性代谢物、拉莫三嗪、扑痫酮、苯巴比妥、苯妥英钠(但也可能降低)血药浓度，有时会升高乙琥胺，扑米酮血药浓度(和显著增加苯巴比妥水平的趋势)。 托吡酯：有时会升高苯妥英钠血药浓度。 拉莫三嗪：有时会升高卡马西平活性代谢物的血药浓度(但证据相互矛盾)。 左乙拉西坦：没有与左乙拉西坦药物相互作用的报道。 奥卡西平：有时降低卡马西平血药浓度(但可能会升高卡马西平活性代谢产物的血药浓度)，有时会升高苯妥英钠的血药浓度，常常升高苯巴比妥的血药浓度。 加巴喷丁：尚没有与加巴喷丁药物相互作用的报道氨己烯酸：常可降低苯妥英钠血药浓度，有时降低苯巴比妥、扑痫酮血药浓度。 5.换药与停药：抗癫痫药应在神经内科医师指导下停药。除非必需，应避免突然停药，尤其是巴比妥类及苯二氮卓类药物。因为这可使发作加重。减少剂量也应循序渐减，如巴比妥类，撤药可能需要几个月的时间甚至更长。从一个抗癫痫药换为另一种也应谨慎，只有当新的服药法已大致确立(新药达稳态血浓度约需经过该药的5个半衰期的时间，一般1～2周)，才可渐减第1种药物。接受几种抗癫痫药治疗时，不能同时停，只能先停一种药，无碍时再停另一种。决定给一个已停止癫痫发作的患者停用抗癫痫药，其时机往往是困难的，并须视个体情况而定(为何种发作类型或癫痫综合征、有无脑结构或脑电图异常、有无癫痫持续状态病史等)。也要避免在患者的青春期、月经期、妊娠期等停药。即使患者已无癫痫发作数年之久又无上述之一的情况，停药也有癫痫复发的风险。 6.驾驶：患有癫痫病史的患者，也只能在他们已有一年无发作，或已确定在3年中只在睡眠时发作而无觉醒发作时，才有可能驾卧