曳引与强制驱动电梯监督自检报告.doc

曳引与强制驱动电梯自检报告 （安装、改造、维修） 使用单位 ： 设备名称 ： 设备类型 ： ○曳引式○强制驱动式 用户编号 ： 施工类别 ：○安装○改造○重大维修 施工单位 ： 维保单位 ： 检验日期 ： XX省特种设备检测中心制 注 意 事 项 1.本报告为依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》对曳引与强制驱动电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。 3.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。 4.本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签名。 5.本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。 6.本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或者维修、改造）单位和使用单位分别保存。 7. 实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 施工单位地址： 邮政编码： 联系电话： 产权/使用单位 联系电话 使用单位地址 邮政编码 □□□□□□ 机房位置 ○上置式机房 ○下置式机房 ○无机房 制造单位 生产许可证编号 产品出厂编号 出产日期 年 月 日 施工单位 电话号码 施工负责人 安装地点 规格型号 设备类别 ○客梯○货梯○ 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 ○集选○并联○ 主机形式 ○永磁同步 ○蜗轮蜗杆 ○其他： 曳引比 ： 开门方式 ○旁开 ○中分 改造、维修 的主要项目 检验依据： GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 GB10060 《电梯安装验收规范》 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 检验结论： 安装队队长（签名）　　　　　　　 日期： 施工许可证号： （施工单位自检专用章） 　　 　年　 月 　日　　 自检质检员（签名） 证 号: 　　　　　 日期： 施工单位负责人（签名）　　　　 日期：　 使用单位意见： 同意申报监督检验 使用单位负责人（签名）： 使用单位（公章） 年 月 日 电梯自检报告（安装、改造、大修） 第1页/共23页 电梯自检报告（安装、改造、大修） 第2页/共23页 项目 编 号 检 验 内 容 与 要 求 实测数据 结论 1 技术 资料 1.1 制造资料 电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数； (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、