口腔颌面部及颈部手术麻醉管理.pptx

口腔颌面部及颈部手术麻醉管理 前言 口腔颌面部手术主要包括小儿牙齿修补、唇腭裂修补、腮腺颌下腺肿瘤、舌癌、上下颌骨肿瘤、下颌骨整形、外伤等，而颈部手术则主要包括甲状腺肿瘤手术、甲状旁腺功能亢进、甲状舌骨囊肿、甲亢、颈动脉内膜剥脱术以及颈部肌肉间肿瘤等。 口腔颌面部手术的麻醉特点 口腔颌面手术因其病变位置的特殊性常会对气道的管理提出一些特殊的要求： 1.为方便手术操作，常常需要经鼻气管插管：如小儿牙齿修补、舌癌、下颌骨肿瘤外伤修补等均需行经鼻气管插管。 2.有些手术虽然不需要经鼻插管，但气管导管的固定方法有着特殊要求：如唇裂手术要求只能将固定导管的胶布粘贴在下颌部位，不能影响上唇的正常形态以防止影响手术者设计切口。 3.因病变位置的特殊性而出现困难插管的可能较大，常常需要一些特殊的方法。如上、下颌骨上颌骨肿瘤，颞颌关节病变可能引起开口困难，正常喉镜无法置入；舌体肥大引起面罩通气困难等；颌面部外伤可能出现更为复杂的困难气道，可能需要清醒插管等情况。 口腔颌面部手术的麻醉特点 4.因口内操作而导致上呼吸道水肿、口内出血等情况，对患者的苏醒状况提出了更高的要求。患者术后组织水肿的高峰期为术后6~24小时，所以有术后回病房再出现更为严重的呼吸道梗阻的可能性，舌癌等大创伤手术往往需要带气管插管回监护病房以利顺利度过水肿和出血期。尤其是术前就有睡眠呼吸暂停综合征的患者。 5.有些手术虽然看上去与气道梗阻关系不太密切，但亦可引起上呼吸道梗阻，如腮腺颌下腺术后出血可因外部有加压包扎而致血肿向口底咽部渗透引起上呼吸道梗阻，这点要特别引起重视。 颈部手术的麻醉特点 （一）对呼吸功能的影响 1.颈前部巨大肿瘤如长期的结节性甲状腺肿可压迫气管而致呼吸道部分阻塞，麻醉后，由于颈部肌肉对肿瘤的承托作用消失，气管压迫症状将进一步加重。手术切除肿瘤后致气管软骨环周边的组织结构发生改变，可能出现气管塌陷而导致呼吸道梗阻。 2.颈前部手术操作时，对气管可产生牵拉、压迫等动作，不仅影响正常的通气功能，还可诱发喉及支气管痉挛。如患者已行气管插管，可因反复摩擦损伤气管黏膜而致喉及气管水肿。 3.手术部位血肿可压迫气管引起气道阻塞，可用无菌止血钳扩开手术切口，使积血引流出来。气道阻塞严重时须立即再次气管插管。 颈部手术的麻醉特点 （二）对循环功能的影响 1.颈部静脉系统压力低，损伤后有空气吸入造成气栓的可能。 2.手术操作如刺激颈总动脉分叉处的颈动脉窦，可导致严重的反射性心血管反应。 3.颈动脉内膜剥脱术的患者往往合并全身血管硬化，合并糖尿病高血压冠心病者较多，剧烈的循环波动可能引起严重的后果。 颈部手术的麻醉特点 （三）对颈部神经的影响 1.颈交感神经节阻滞或损伤后可导致霍纳综合征。 2.膈神经受刺激可诱发严重的膈肌痉挛。 3.一侧喉返神经阻滞或损伤可导致同侧声带麻痹，声音嘶哑和减弱；双侧喉返神经阻滞或损伤可导致进行性上呼吸道阻塞和喘鸣，患者不能发音，应予以正压通气缓解气道阻塞，同时做好再次气管插管的准备。 口腔颌面部及颈部手术的术前准备 (一)一般原则 术前访视除了要了解患者的一般情况及重要脏器功能外，口腔、颌面手术者应着重了解病变范围及其对气道的影响，评估其气道梗阻程度，了解夜间是否呼吸通畅、与体位是否有关等。对于颌面畸形或肿物阻塞气道，或伴有OSAS的患者，在患者进入手术室前应不使用镇静剂。对于不熟悉的手术应与手术医生交流，解手术方案以决定气管插管的途径和方式。还要根据手术的要求选择气管导管的类型(如普通气管导管或加强导管、异型管或普通形状的导管等)。对于需要经鼻插管者应了解其两侧鼻孔的情况。 颈部手术则需要了解病变对气管的压迫程度，有无造成气管狭窄或偏移，需要观察患者的气管正侧位X线片，有气管狭窄者应判断狭窄程度，预测可能通过的气管导管号码。了解颈椎活动度等。 口腔颌面部及颈部手术的术前准备 (二)经鼻气管插管的术前准备 对于决定选择经鼻插管的患者术前应了解患者两侧鼻孔的畅通情况，观察有无鼻中隔偏曲，在不妨碍手术的前提下尽可能选择较大的鼻孔进行插管。 在向患者做出解释并给予小量镇静镇痛药物后，给患者的鼻黏膜局部应用麻黄碱，常用浓度为0.6%~1%(即30mg麻黄碱稀释到3~5毫升)，将蘸湿药液的棉棒插入鼻孔，应注意鼻中隔前下部的黎氏区，这里血管分布较密，很容易出血，是麻黄碱收缩血管的重点区域。可适当应用利多卡因做黏膜表面麻醉以增加患者的舒适度。 口腔颌面部及颈部手术的术前准备 将麻黄碱棉棒向鼻后孔插入，注意此时棉棒的方向应垂直于冠状面略向脚的方向送入，切忌向患者的头侧插入(那样会插入中鼻道而不会进入咽部)。 在充分的表面麻醉和收缩血管之后，用润滑剂充分润滑气管导管，将气管导管沿几近垂直于冠状面的角度插入，在经过鼻后孔时应持续轻柔用力使导管通过鼻后孔，而切忌用力粗