病案质量控制 课件.ppt

病历质控的方法 环节质控： 内涵质量的控制 流程控制 终末质控： 综合质量控制 查漏补缺 亡羊补牢 * 学习交流PPT 电子病历的质量控制 规范化的模板 建立各专科、病种规范化模板 电子病历对病历质量的影响 不合理复制 电子病历对病历质量控制提供了手段 网上实时监控 问题实时反馈 * 学习交流PPT 病历管理要求 卫生改革的深入 法律意识的增强 医疗纠纷的增多 转变思想观念、明确服务方向制定规章制度、采取积极措施 病历管理者 保证病历 完整性 真实性 准确性 为临床、科研、教学、政策、取证提供信息 * 学习交流PPT 医疗安全 病历质量 医疗质量 书写质量 保管质量 医师、护士医技、院感 一般记录特殊记录专科记录 规范的医疗操作行为 合理检查合理治疗合理用药 及时、完整真实、规范 保管条件人员职责 病历整洁保存完好 医患沟通 知情同意书委托书 签字认可 消除隐患 * 学习交流PPT 谢谢! * 学习交流PPT 一般项目 主要问题： 1、 “地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。 2、 “一般项目”写成：“见上次住院病历” “见住院号XXXX”病历” “见XX年XX月XX日住院病历”。 * 学习交流PPT * 学习交流PPT 主 诉  主要问题： 1、主诉不能引出第一诊断 2、主诉=诊断 3、主诉冗长 * 学习交流PPT 现病史 病历书写规范要求书写7个方面： ①起病情况； ②主要症状特点； ③病情发展与演变； ④伴随症状； ⑤阳性病史与症状； ⑥诊疗经过； ⑦饮食起居、二便。 * 学习交流PPT 现病史主要问题 1、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。 ２、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、 多年的病史3行半字，类似门诊病历。 ３、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占90%以上. * 学习交流PPT 现病史 ４、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语 前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线 不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘” ５、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断 受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信 性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去 伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外 特别强调慎重、“回避”。 ６、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面”。 ７、少数上级医师不认真修改。 ８、症状及体征术语不规范 * 学习交流PPT 既往史 在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既往疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。 * 学习交流PPT 婚育史 存在问题： 只写“已婚已育”， * 学习交流PPT 体格检查 1、体检马虎：如COPD的患者PE：“双肺清，呼吸音正常”（实际上是双肺清叩诊过清，呼吸音明显减弱）；或者忙收10多个病号/天入院，应付工作，压根儿就没行检体胡写一通。 2、经验不足： 心尖闻粗糙吹风样杂音（SM）4/6，却没听到舒张期雷鸣杂音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未触及。 3、基础知识欠扎实 ：如“检查颈部见肝颈静脉反流征阳性”，应是“检查腹部见肝颈静脉反流征阳性”。又如肾病综合征患者腹部膨胀纹写成“妊娠纹”。 4、左下肺有一点啰音 5、漏检：神经反射尤突出;肾科患者漏检口腔、血压导致误诊;儿科发热患儿漏检耳朵可能会导致误诊化脑。 。 * 学习交流PPT 专科情况 多数病历都是认真书写； 有极少数病历“专科情况”栏书写欠规范 流于形式，不完整、不准确，不够“专” * 学习交流PPT 辅助检查 1、必须记录与诊断相关的入院前检查的阳性结果。阴性结果可以不记录。 2、必须把有权威性的上级医院的检查结果记录上且可写出该医院的名称及检查日期。 * 学习交流PPT 规范化使用术语 废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确） 浮肿 水肿 瘀血 淤血 副作用、毒副反应 不良反应 紫绀 发绀 适应症 适应证 恶液质 恶病质 疤痕 瘢痕 病源体 病原体 禁忌症 禁忌证 水份 水分 抗菌素 抗生素 成份 成分 克隆氏病 克罗恩病 化验检查 实验室检查 死亡率 病死率 血象 血常规 脓疡 脓肿 图象 图像 * 学习交流PPT 规范化使用术语 废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确） 阿斯匹林 阿司匹林 体温38℃～39 ℃　　　　　　　　　　 38～39 ℃ 甲氨喋呤 甲氨蝶呤 相对湿度40～60% 40%～60% 枸椽酸钠 枸櫞酸钠 70 ng/L±12 ng/L （70±12）ng/L 5-羟色氨 5