sp病人呼吸系统咳嗽6.pdfVIP

问：你好，我是×医生，很高兴能为您服务。请问如何称呼，几岁了，职业是什么？ 答： 问：请问您怎么不舒服？ 答：（手指颌下颈前）医生，我这里痒，就 要咳，一咳就是一阵子。 问：咳嗽有多长时间啦？ 答：反反复复咳嗽已经有3 个月了，而这4 天好象越来越厉害。 问：厉害到什么程度？ 答：我晚上睡觉都要咳醒好几次，连续几天晚上睡不好，第2 天上班人没精神，已经有点影响我工作了。 问：咳嗽是怎么开始的？ 答：大约3 个月前，我晚上开着空调睡觉，温度调得太低，又没有盖东西睡着了，半夜里冷醒，第2 天早 上起来就觉得喉咙有点痛，鼻塞，流鼻涕，过了几天，感冒症状好了，就出现了咳嗽，一直到现在。 问：咳嗽发作是白天厉害，还是晚上厉害呢？ （频率、咳嗽声响） 答：晚上要睡下去以前咳得最厉害，常常是要坐着，等到咳好以后才敢躺下去。 问：咳得厉害时，您觉得有什么诱发因素吗？ 答：主要是喉咙一痒就会咳，（略加思索状）还有就是闻到吸烟味道会咳，呆在空调房间吹到冷风也会咳。 问：咳嗽时会有咳痰吗？ 答：没有。 问：咳嗽以来有没有发热？鼻塞流涕？ 答：没有。 问：有没有气急？ 答：没有。 问：夜里咳得厉害时喉咙里有没有声音？ 答：没有。 问：有没有胸痛？ 答：这几天咳得厉害时会有胸痛。 问：在这3 个月里有没有去医院看过病？ 答：看过。 问：医生给您做过什么检查？ 答：拍了一张片子，片子报告说“两肺纹理增多”，还查了一个血，医生告诉我白细胞是正常的。 问：那医生给您开了一些什么药呢？ 答：复方 合剂、阿斯美、复方新泰洛其口服液等。 问：服用这些 后咳嗽症状有没有改善呢？ 答：吃药的时候咳嗽的症状稍微好一些，但喉咙一直有不舒服的感觉。 问：以前患“感冒”以后，是否有类似象现在这样，咳嗽拖很长时间不能好的情况呢？ 答：（作思考状）好像我咳嗽一发作，总是要比别人好得慢，但自己吃一些类似“念慈庵枇杷止咳糖浆”之 类的药，还是慢慢能好的，从来没有象这次拖这么长时间过。 问：您平时有没有无缘无故打喷嚏的情况？ 答：有，一般早上起来要连着打好几个喷嚏。 问：平时怕冷吗？ 答：怕。 问：胃口怎么样？ 答：和平时一样，没变化。 问：睡眠好吗？ 答：有时夜间会咳醒。 问：大小便正常吗？ 答：正常。 问：口干想喝水吗？ 答：喉咙干，想喝水。 问：以前还得过其他病吗？ 答：没有。 问：有没有生过传染病？ 答： 没有。 问：有没有手术外伤史？ 答： 没有。 问：有没有输血史？ 答： 没有。 问：有没有 过敏史？ 答： 没有。 问：平时有没有吸烟、喝酒或其他不良嗜好？ 答： 没有。 问：有没有疫区疫水接触史？ 答： 没有。 问：您做什么工作？ 答： 职员。 问：结婚了没有？ 答： 没有。 问：父母身体好吗？ 答：好的。 问：家里有没有人有类似的疾病或遗传疾病、传染病？ 答：没有。 实习医生：你躺 ，我给你检查一下。 3、简要的体格检查： o T 36.8 C、P 82 次/分、R 18 次/分、Bp 120/70mmHg （1）望精神状况、呼吸是否平稳、口唇及肢端是否 ，有无杵状指。三凹征、球结膜 （2）咽喉有无充血，咽后壁淋巴滤泡是否增生，两侧扁桃体是否肿大，有无渗出物。 （3）颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结有无肿大。肝颈静脉征、颈静脉有无怒张 （4）心脏听诊有无异常。 （5）重点肺部检查：视诊（呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动）、触诊（呼吸运动是否对称、语颤、胸 膜摩擦感等）、叩诊（肺下界、肺下界移动度）、听诊（呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音）。 （6 ）舌诊：舌质淡红，舌苔薄白。 （7 ）脉诊：脉浮。 评分标准 问诊内容100 分（病史询问：70 分，诊断：12 分，治疗：15 分，医德：3 分） 序 分 项目 得分 号 值 1 检查者自