sp病人呼吸系统喘证.pdfVIP

问：你好，我是×医生，很高兴能为您服务。请问如何称呼，几岁了，职业是什么？ 答：你好医生，我姓李，62 岁，退休了，以前是工厂工人。 问：李老伯，请问您哪里不舒服？ 答：我这两天胸闷喘得厉害。 问：请问您气喘得象现在这样厉害有几天啦？ 答：3 天了。 问：有什么原因吗？ 答：可能前几天外出走动多了，吹了点风。 问：您气喘的时候喉咙里有没有吼吼吼 ？ 答：没有，就是活动有后气急得厉害，这3 天里连吃饭、穿衣服也不行。 问：除了气喘以外，还有什么不舒服？咳嗽咯痰？ 答：咳嗽、咳痰。 问：咳痰量多吗？ 答：多，一咳就会有痰。 问：咳痰是什么颜色呢？ 答：白色的。 问：痰黏稠吗？ 答：黏的。 问：咳痰容易吗？ 答：容易。 问：有没有痰中带血吗？ 答：没有。 问：有没有咽痛咽痒？ 答：有点咽痛，嘴有点干渴。 问：有没有胸闷胸痛？ 答：喘得厉害的时候胸闷，咳得久了会胸痛。 问：有没有发热？ 答：觉得身体发热关节痛。 问：晚上睡觉躺得平吗？ 答：可以。 问：有没有半夜里气急得突然要坐起来呢？ 答：没有。 问：有没有脚肿？ b ．（1）水肿的部位、性质。 （2 ）水肿的诱因，如劳累后、久立后等。 （3 ）水肿的持续时间。 （4 ）水肿的缓解方式。 答：没有。 问：你这气喘毛病有几年啦？ 答：5 年了。 问：5 年里气喘的症状有没有加重？ 答：越来越重。 问：怎么越来越严重呢？ 答：我家住5 楼，刚开始觉得走楼梯有点累，后来出现走到3 楼时气喘，必须休息一下，慢慢发展到平地 快步走会喘，一点点出现慢步走也会喘，到现在活动一下也会喘。 问：这五年里有没有脚肿、没办法睡平的情况呢？ 答：没有 问：你事先有咳嗽咳痰，还是先有气喘？ 答：先有咳嗽咳痰。 问：有多少年了？ 答：（作思考状）大概10 几年啦。 问：当初什么原因咳嗽知道吗？ 是感冒后，当时条件差，没有去看病，撑着好了，可后来每到天一凉，我就容易感冒咳嗽，一咳就好长时 间，非吃点抗生素才好。 问：咳嗽有季节性吗？ 答：有，冬季好发。 问：在这几年里有没有去医院看过病？ 答：看过。 问：做过什么检查？ 答：拍过很多次片子，都说是“慢性支 炎”。 问：平时您服用什么 呢？效果如何？ 答：舒弗美、沐舒坦、万托林气雾剂。 问：平时怕冷吗？ 答：有点怕冷。 问：容易出汗吗？ 答：不容易 问：胃口怎么样？ 答：不好，吃不下。 问：睡眠好吗？ 答：还好。 问：大小便正常吗？ 答：大便有点烂。 问：以前还得过其他病吗？ 答：没有。 问：有没有生过传染病？ 答： 没有。 问：有没有手术外伤史？ 答： 没有。 问：有没有输血史？ 答： 没有。 问：有没有 过敏史？ 答： 没有。 问：平时有没有吸烟、喝酒或其他不良嗜好？ 答： 吸烟的，但已有3 年不吸了。 问：有没有疫区疫水接触史？ 答： 没有。 问：家人身体好吗？ 答： 好的。 问：父母身体好吗？ 答：父亲死于肺癌，母亲有高血压病。 问：家里有没有人有类似的疾病或遗传疾病、传染病？ 答：没有。 实习医生：你躺 ，我给你检查一下。 3、简要的体格检查： o T 36.8 C、P96 次/分、R 26 次/分、Bp 130/85mmHg （1）望精神状况、呼吸是否平稳、口唇及肢端是否 ，有无杵状指。 （2）球结膜有无充血水肿，颈静脉有无怒张，肝颈返流征是否阳性。 （3）有无三凹征， 是否居中。 （4）左、右锁骨上下淋巴结有无肿大。 （5）心脏听诊有无异常。 （6）重点肺部检查：视诊（胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度）、触诊（呼吸运动是否 对称、语颤、胸膜摩擦感等）、叩诊（肺下界、肺下界移动度）、听诊（呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音）。 （7 ）舌诊：舌红，苔薄白，舌下脉络无瘀曲。 （8 ）脉诊：脉浮数。 是这样的？我认为你是。。。。最好做。。。 问诊内容评分项目（请用“√”表示完成项目） 实施情况