手术室手术器械遗失原因分析品管圈鱼骨图柏拉图对策拟定.pptx

项目前的柏拉图 怀疑随布类至洗布组但未拾回 随布类掉落至洗布组，由洗布组拾回 怀疑随垃圾被丢弃 原先打包者已遗失，使用者未查核 12 5 1 0 67% 94% 100% 100% （件） 2 8 6 4 10 12 0 （%） 16 20 18 14 67% 10 40 30 20 50 60 80 100 90 70 0 94% 100% 2 六、要因解析与鱼骨图 器械遗失 人 人 术中包裹器械未用 污染后丢置垃圾桶 厂商误拿 器械堆叠而滑落布类桶 于布单上忘记移除 上刀前未清点 特性要因分析鱼骨图 遗落在病人身上 医师带走未归回 护理人员换台交接不清 术后未清点 器械滑落未知 器械堆叠而滑落垃圾桶 环境 事 于途中遗失 七、对策拟定图 问题点 主原因 对策方案 评价 总分 采行 提案人 实施计划 负责人 对策 编号 可行性 经济性 效益性 时间 地点 为何器械会随布类掉落至洗布组 为何器械会掉落至垃圾桶 刷手护士术后未点算 1、时间紧迫，匆促点算 2、刷手护士过于自行未点算 3、刷手护士漏收不在桌面上的器械 术后流动护士主动提醒刷手护士，器械离开手术间前要点算完整 45 45 45 135 2008-2-23 ——2008-4-17 手 术 室 对策一 消毒用器械于最后一次点算后，放置于主要器械车下层，并用包布垫放 （含术中污染器械） 晨更时加强倡导器械点算流程海报倡导 器械遗失者须提出改善提案并口头报告 器械包滑落至布类桶或垃圾通过中 器械置物台需远离布类桶 45 45 45 135 对策二 利用供应中心提蓝装放单包器械 35 45 41 121 对策三 将配件误认为器械件数导致未发现遗失 统一各科器械及配件点算标准 33 31 43 107 定期更新器械明细表内容 33 31 43 107 器械点算完成前，布类已被收走或垃圾桶已丢弃 器械点算完成前，布类桶与垃圾桶勿离开房间 45 45 45 135 对策四 请环卫人员收布类桶前先询问房间内责任护士 32 45 45 122