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补充维生素 D，选 D2 还是 D3？ 维生素 D 是一种脂溶性维生素，具有抗佝偻病作用。维生素 D 家族有五种化合物，其中对健康关系较密切的是维生素 D2（以下简称「D2」）和维生素 D3（以下简称「D3」）。 在化学结构上 D2 比 D3 多一个甲基和碳碳双键，另外两者来源、代谢产物也不同，D2 和 D3 均需要经过代谢产生活性物质来发挥作用。关于维生素 D 的合成、转化和补充，可参考本公众号「 缺了就补？维生素 D 可没那么简单！」。 细心的医生可能会注意到，有的含维生素 D 制剂标明成分是 D3，有的是 D2。目前对 D2 和 D3 在补充维生素 D 的作用上仍然存在争论，那么到底孰优孰劣呢？ 表 1 维生素 D2 与维生素 D3 的区别正方观点：D2 和 D3 等效 维生素 D2 和 D3 都可以通过代谢产生具有活性的 25-羟维生素 D，因此许多权威资料都认为二者作用没有差别。 英国药典（BP2010）指出，当处方开具需要骨化醇或维生素 D 时，应配制或提供 D3 或 D2。 2011 年 6 月，由国际著名维生素 D 研究专家 Holick MF 教授牵头的美国内分泌学会专家组撰写的《维生素 D 缺乏的评价、预防及治疗指南》建议采用 D2 或 D3 治疗和预防维生素 D 缺乏。该指南认为维生素 D2 和 D3 的实际应用效果是一样的。 《新编药物学（第 16 版）》也认为 D2 与 D3 两者作用相同。 2016 年，来自全球 11 个国际科学组织的 33 名专家制定的《营养性佝偻病防治全球共识》认为，维生素 D2 和维生素 D3 等效。但大剂量冲击疗法时，可优先选择使用维生素 D3。 反方观点：维生素 D3 优于 D2正方的观点得到了很多典籍和指南的支持，当然反方也有不少支持者。 2006 年 Houghton 和 Vieth 指出，D2 不应该视为与 D3 等效，因为两者提高血清 25(OH)D 能力不同，他们认为，血浆中 D2 代谢产物与维生素 D 结合蛋白（DBP）所结合的量比 D3 少，且 D2 有一个非生理代谢和半衰期较短的特性。 2011 年 Heaney 等对 33 名健康成年人随机补充 D2 或 D3 50,000 IU/星期，共 12 星期。 结果表明，D3 提高和维持血清 25（OH）D 浓度比 D2 高约 87%，D3 脂肪储存维生素 D 量比 D2 高 2-3 倍。鉴于维生素 D3 有更大效能和更低成本，纠正维生素 D 缺乏时，应该首选维生素 D3。 图 1 两组平均血清 25（OH）D 浓度。○，D2（n= 16）；△，D3（n= 17）。 2012 年，英国萨里大学的研究人员 Laura Tripkovic 的一项荟萃分析表明，D3 在提高血清维生素 D 浓度方面比 D2 更有效，建议维生素 D3 作为补充维生素 D 的首选。 中国老年学学会骨质疏松委员会《维生素 D 与成年人骨骼健康应用指南 （2014 年标准版）》：推荐维生素 D3 作为首选制剂用于治疗维生素 D 缺乏。这与国际骨质疏松基金会和英国骨质疏松学会观点一致。 《儿科临床药理学（2015 版）》认为 D2 和 D3 功效差异很大，D2 的功效是 D3 的 1/3～1/2。 从文献来看，似乎越来越多的研究也认为补充维生素 D 效果上还是 D3 技高一筹。 2017 年 8 月，Laura Tripkovic 再次发表了一项为期 12 周的随机、安慰剂对照、食品强化试验，调查了 335 例健康南亚人和欧洲白种女性，每天补充 15 μg D2 vs D3 增加冬季 25-羟维生素 D 的效果。结果表明在提高体内维生素 D 水平有效性上，D3 是 D2 的 2 倍， 另外，生化指标研究显示维生素 D2 似乎比维生素 D3 更快在组织中清除，并且生物利用度较低，特别是在间歇大剂量给药情况下。 儿童维生素 D 应补充 D3一般成年人从饮食和日常活动中都能获得维生素 D，不容易缺乏，而儿童由于饮食单一，户外活动较少等易缺乏维生素 D。 中国营养学会《6 月龄内婴儿母乳喂养指南（2016）》明确指出：婴儿出生后数日开始每日补充维生素 D3 10 μg（400 IU）。在世界卫生组织 2017 版基本药物清单中，成人版收录了维生素 D2、D3，而儿童版只收录了维生素 D3。因此，儿童补充维生素 D 应选择 D3。 综上，目前的证据认为补充维生素 D 效果上 D3 = D2 或 D3＞D2，这可能与 D2 与相关蛋白的亲和力弱及其半衰期较短等因素有关。而证实 D3＜D2 的资料较为罕见，因此笔者建议补充维生素 D 时首选含维生素 D3 的制剂。