广西创新联合体组建申请表、组建协议.docxVIP

PAGE 2 — — PAGE 6 — — — PAGE 2 — 附件1 广西壮族自治区创新联合体组建申请表 创新联合体名称： 产业领域： 牵头单位：（盖章） 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 广西壮族自治区科学技术厅 2021年制 填表说明 一、联合体牵头单位须加盖法人公章。 二、产业领域指联合体所涉及我区传统特色优势产业、战略性新兴产业。 三、联合体内已建平台数量指所有成员单位在本产业领域已建成并正在运行的自治区级及以上各类创新平台。 四、对联合体牵头单位、成员单位在行业（或领域）中地位、分工、合作基础、开展活动和取得的实效做简要说明。 五、联合体组建申请表需附《广西壮族自治区创新联合体组建协议》。 六、申请书一式三份，盖章后牵头单位、推荐单位、自治区科技厅各存一份。 PAGE 2 — — PAGE 2 — — — PAGE 7 — 广西壮族自治区创新联合体组建申请表 创新联合体名称 联合体协议生效时间 年 月 日 产业领域 联合体牵头单位 联合体内已建相关国家级各类创新平台数量 联合体内已建相关自治区级各类创新平台数量 联系人 联系方式 成员总数（个） 企业数量（个） 高等学校数量（个） 研究机构数量（个） 一、技术创新目标（限500字） 二、科研团队情况 姓名 年龄 职务/职称 从事专业 工作单位 三、联合体已建省部级及以上创新平台数量（含重点实验室、工程（技术）研究中心、企业技术创新中心等各类创新平台） 平台名称 学科/产业领域 国家/ 自治区级 建设时间 依托单位 四、成员单位在行业（或领域）中地位的简要说明 序号 成员单位名称 及统一社会信用代码 在行业（或领域）中的地位，在联合体内分工（限200字） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 五、联合体已具备的合作基础、开展活动和取得的实效 牵头单位审核意见 牵头单位（盖章）： 年 月 日 推荐单位审核意见 （盖章） 年 月 日 广西壮族自治区科技厅审核意见 （盖章） 年 月 日 附件2 广西壮族自治区创新联合体组建协议 创新联合体名称： 产业领域： 牵头单位：（盖章） 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 广西壮族自治区科学技术厅 2021年制 为推动广西壮族自治区*****科技创新、技术进步和成果转化，依据广西壮族自治区*****产业目前实际情况和自治区*****重大科技专项要求，成立广西壮族自治区*****创新联合体（以下简称联合体），经所有成员单位同意，签署联合组建协议，内容如下。 一、参与单位 1．牵头单位 2．核心层单位 3．紧密合作单位 4．一般协作层单位 二、技术创新目标 三、任务具体分工 四、各成员单位的责权利（明确创新联合体解散时各成员单位的权责分配） 五、科技成果、知识产权归属、许可使用和转化收益等分配办法 六、科研诚信追究方式 七、违约责任追究方式 八、所有成员单位签章