住院患者给药错误原因分析品管圈鱼骨图柏拉图冰山图.pptx

改善前住院患者给药错误柏拉图 物 为什么会发生给药流程错误 人 环 护士 心理状况不佳 人力资源不足 不熟悉流程 培训考核 不到位 送药流程 未标准化 流程指 导性差 药师 给药流程 不完整 送药流程 不清晰 患者 医生 不遵守医嘱开 具制度与流程 无监督 机 制 医护沟通不到位 不配合 宣教不足 健康宣教资料 不完整 健康知识缺乏 药房、科室欠缺沟通 药物摆放不规范 没有统一备用药物基数 无共同项目管理小组 没有备用药物管理制度 无药物 摆放要求 治疗室 备用 药物 多 无标识 区分 没有备用药物管理制度 药房 信息系统 不完善 机 信息系统 未起监管 作用 口服药 口服药外包 装信息不清 药物摆放混乱 静脉 药物 外观相似 容易混淆 配制 复杂 无儿童专用剂型或无不同规格药品 缺乏规范培训 原因分析 药物区分 标识欠缺 标识 法 标准化 流程未标准化 流程不完整 完整性 通俗性 指导性 关键环节 指导性不强 关键环节 未细化 没有图文并茂 未放置在护士一目了然的工作场所 药物存放 指引欠缺 给药流程 不完善 给药流程不完善 法 物 为什么会发生 给药时间错误 人 环 护士 人力资源不足 核对医嘱 错误 药物用法不熟悉 培训考核 不到位 无相关用药指引 服务队 药物宣教资料不完整 借药 时间长 患者 医生 医嘱开出 时间迟 早上交接班、查房时间久 医护沟通不到位 健康知识缺乏 健康宣教资料 不完整 宣教不足 药物摆放混乱影响配药时间 治疗室 药物存放不符合规范 没有备用药物管理制度 给药流程 药物指引 信息系统 不完善 未放置在护士 工作场所 流程不完整 药物用法用途 用后护理指引 欠缺 机 信息系统未 起监管作用 药物区分 标识欠缺 标识 药车 口服药外包 装信息不清 药物摆放混乱 静脉 药物 配制 复杂 耗时长 无儿童专用剂型或无不同规格药品 缺乏规范培训 信息系统不完善 病情变化快 未按流程 操作 延迟 执行 医嘱 人力 资源 不足 借条不规范 无药物 摆放要求 未放置在护士 工作场所 给药过程周围人员干扰大 核对耗时长 身份识别系统不完善 原因分析 冰山图 住院患者给药错误 发生率高 处置问题点 治标问题点 过渡现象 治本问题点 给药流程不完善 部分药物规格不符合临床使用 缺乏规范培训 人力资源不足 药物配制需换算、反复抽吸 药物外观相似 未按医嘱、药物说明书用法给药 给药流程错误 给药时间错误 信息系统与身份识别系统不完善 药物存放不符合规范 健康宣教资料不完整 原因分析 未按流程给药