病案首规范化填写演示文稿.pptVIP

四、其他情况 3、药物过敏 按实际情况填写“有”或“无”； 若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物 4、死亡者尸检 死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否 同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”；不同意则 填“2”；患者未死亡写“-”。 第三十一页，共四十四页。 竹溪县人民医院 病案首规范化填写演示文稿 第一页，共四十四页。 优选病案首规范化填写 第二页，共四十四页。 病案首页的重要性 1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提 供重要数据来源； 3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务 情况而提供说明和证明； 第三页，共四十四页。 我院病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。 第四页，共四十四页。 我院病案首页 第五页，共四十四页。 我院病案首页 第六页，共四十四页。 页眉栏 1、医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 2、第 次住院 根据患者基本信息，如实填写患者住院次数 即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写 第七页，共四十四页。 一、患者基本情况 1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。 第八页，共四十四页。 一、患者基本情况 2、性别 患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情 况时有发生，要求我们在患者性别序号填写 的时候要认真仔细。 3、出生日期 出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。 4、国籍 中国 第九页，共四十四页。 一、患者基本情况 5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写 “新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克× 第十页，共四十四页。 一、患者基本情况 6、出生地指患者出生时所在地点 ； 7、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、县； 8、现住地址指患者来院前近期的常 住地址，应具体到村组，社区，街道 ； 9、户口地址指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写； 10、工作单位指患者在就诊前的工作 单位及地址； 尽量详细 第十一页，共四十四页。 一、患者基本情况 11、联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 12、电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。 第十二页，共四十四页。 一、患者基本情况 13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥”； 注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 外，住院患者入院时要如实填写18位身份证 号，不能空项！ 第十三页，共四十四页。 一、患者基本情况 14、职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.0）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员 21.企业管理员 24.工人 27.农民 31.学生 37.现役军人 51.自由职业者 54.个体