- 1、本文档共44页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
四、其他情况 3、药物过敏 按实际情况填写“有”或“无”; 若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物 4、死亡者尸检 死亡患者,家属签署尸体解剖申请单,填写清楚是否 同意尸检,同意并进行尸检此项填“1”;不同意则 填“2”;患者未死亡写“-”。 第三十一页,共四十四页。 竹溪县人民医院 病案首规范化填写演示文稿 第一页,共四十四页。 优选病案首规范化填写 第二页,共四十四页。 病案首页的重要性 1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息; 2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提 供重要数据来源; 3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证; 4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务 情况而提供说明和证明; 第三页,共四十四页。 我院病案首页共有二页,包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分,近100个信息点。 第四页,共四十四页。 我院病案首页 第五页,共四十四页。 我院病案首页 第六页,共四十四页。 页眉栏 1、医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 2、第 次住院 根据患者基本信息,如实填写患者住院次数 即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写 第七页,共四十四页。 一、患者基本情况 1、姓名 (1)按患者有效证件(身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等)如实填写; (2)若为患者口述姓名,注意同音字、相近字。 姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难,患者出院医保报销时产生不便,最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑,容易引发纠纷等问题。 第八页,共四十四页。 一、患者基本情况 2、性别 患者性别为男,出院科室为妇科、产科的情 况时有发生,要求我们在患者性别序号填写 的时候要认真仔细。 3、出生日期 出生日期要与身份证号相一致,与年龄相一致。 4、国籍 中国 第九页,共四十四页。 一、患者基本情况 5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写 “新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。 注:注意重量单位克,3800克√ 3.8克× 第十页,共四十四页。 一、患者基本情况 6、出生地指患者出生时所在地点 ; 7、籍贯指患者祖居地或原籍,应写到市、县; 8、现住地址指患者来院前近期的常 住地址,应具体到村组,社区,街道 ; 9、户口地址指患者户籍登记所在地 址,按户口所在地填写; 10、工作单位指患者在就诊前的工作 单位及地址; 尽量详细 第十一页,共四十四页。 一、患者基本情况 11、联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母, 6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:同事。 12、电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。 第十二页,共四十四页。 一、患者基本情况 13、身份证 (1)按照患者有效证件或口述如实填写,注 意与出生日期的核对; (2)若患者此次住院未携带有效证件,医师 需口头询问,患者自身不能确定的填 “不祥”; 注:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 外,住院患者入院时要如实填写18位身份证 号,不能空项! 第十三页,共四十四页。 一、患者基本情况 14、职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 (GB/T2261.0)要求填写,共13种职业: 11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员 21.企业管理员 24.工人 27.农民 31.学生 37.现役军人 51.自由职业者 54.个体
文档评论(0)