2022消毒供应中心护理管理质量标准及评价标准.doc

63 消毒供应中心护理管理质量标准 一、 目标 1.采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器 具和物品由消毒供应中心统一回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 2.合理配置护士，工作人员应具备相应岗位培训证书。 3.无菌物品符合要求，满足临床需要。 二、要点 1.建立健全消毒供应中心管理制度和突发事件的应急预案。 2.建立质量管理追溯制度，质量控制过程的相关记录完善，保证供应的物品 安全，追溯信息至少能保留 3 年。 3.有基本消毒灭菌设备设施，并配备相应的个人防护用品。 4.工作人员应接受岗位培训并定期接受消毒供应中心相关知识与技术的再培训。 5.消毒供应中心应相对独立，环境清洁，分区明确，空气流向合理，物品处 理流程规范。 6.质量管理遵循先清洗后消毒的处理程序，各项监测工作有效落实，监测结 果记录应保留≥3 年。 三、结果 1.消毒供应中心各项管理工作符合国家卫计委《医院消毒供应中心》 的行业 标准。 2.无菌物品合格率 100%。 3.清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程记录符合追 溯要求。 68消毒供应中心护理质量评价标准（100分） 68 科室： 考核人： 检查日期： 年 月 日 项目 评价标准 分值 （100分） 评价方法 评价细则 扣分 备注 （否决原因或 不得分原因） 一、 基本要求 （12分） 1、在院领导或相关职能部门的直接领导下开展工作。将消毒供应 工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全 2 查看资料 一项不符合扣1分 2、将CSSD纳入本机构的建设规划，使之与本机构的规模、任务和 发展规划相适应； 是否按照每张病床0.7-0.9m2设定建筑面积 2 查看资料 一项不符合扣1分 3、新建、改建和扩建的CSSD，应遵循医院感染预防与控制的原 则，设计方案进行卫生学审议 2 查看资料 一项不符合扣1分 4、查阅护理管理资料，督导护士长的各种文件资料是否齐全、完善，是否落实到位。 4 查看资料 各种文件资料，保管完好传达并落实到位一处不符合要求扣1分，提问护士长专科知识未掌握扣2分 5、消毒供应中心根据工作量和岗位需求合理配置人员，是否按照 100:2-3的床护配备人力资源。各级各类人员应经过省级及以上消 毒供应专业岗位培训 2 查看资料 一项不符合扣1分 二、 岗位职责 、 操作规程 和应急预 案 （14分） 1、有专门的院内主管职能部门，并有相应管理职责 2 查看资料 一项不符合扣1分 2、有《医院消毒供应中心》 工作制度及岗位责任制。根据WS310- 2016三个规范制定适合医院的消毒供应中心管理制度和操作流程， 并开展培训 2 3、有突发事件的应急预案，并实施演练 2 查看资料 一项不符合扣1分 4、设有专人负责器械的清洗、消毒、灭菌工作 2 现场查看 一项不符合扣1分 5、应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的 诊疗器械、器具和物品由CSSD负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应 4 查看资料 一项不符合扣2分 6、外来器械和植入物的管理符合要求，清洗、消毒及灭菌应由 CSSD统一处置。设有植入物与外来医疗器械的专岗负责人。对植入 物与外来医疗器械的处置及管理有制度 2 查看资料 一项不符合扣1分 69 69 三、 建筑布局 和工作流 程 （10分） 1、消毒供应中心区域相对独立，周围环境清洁、无污染源，内部 通风、采光良好，照明度符合要求 1 现场查看 一项不符合扣0.5分 2、物流遵循由污到洁，空气流向是由洁到污的基本原则，不交 叉，不逆流 2 现场查看 一项不符合扣1分 3、消毒供应中心宜接近手术室、产房或临床科室，或与手术室有 物品直接传递专用通道。不宜设置在地下室或半地下室（注明设置 地点） 2 现场查看 一项不符合扣1分 4、设有工作区域和辅助区域 1 现场查看 一项不符合扣0.5分 5、工作区域的去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区之间 应设实际屏障。去污区与检查包装及灭菌区是否有传递窗； 设人员 出入缓冲间（带） 2 现场查看 一项不符合扣1分 6、缓冲间手卫生设施齐全 1 现场查看 一项不符合扣0.5分 7、检查包装及灭菌区专用洁具间是否采用封闭式设计 1 现场查看 一项不符合扣0.5分 四、 清洗、消 毒和灭菌 的设备设 施以及个 人防护用 品的配备 （13分） 1、去污区是否有回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压 力气枪、超声清洗机、干燥设备、清洗用品、软化水制作等设备。 二级以上医院应配备机械清