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婚前医学检查证明
省 市 区（县） 街道（乡） 编号: 姓名 出生日期 年 月 日
性另U 民 族
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现住址对方姓名
直系、三代内旁糸血亲关系 无 有
婚前医学检查结果：
医学意见：①建议不宜结婚
② 建议不宜生育
③ 建议暂缓结婚
④ 未发现医学上不宜结婚的情况
⑤ 建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主检医师签 字
检查单位专用章
注：1 本证明有限期为三个月
2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定 此联交婚姻登记部门
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