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河北省食品生产许可申请书
(变更)
□食品 □食品添加剂
申请人名称:
(签字或盖章)
申请食品类别:
申请日期: 年 月 日
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声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管
理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请
书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符) 。
特此声明。
声明人:(签章或签字)
年 月 日
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一、申请人基本情况
申请人名称
法定代表人
(负责人)
食品生产许可证
编号
营业执照注册号
社会信用代码 (企业在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填
(身份证号码)写,个体工商户填写申请人身份证号码 )
住 所
河北省 市(地) 区(县)
生产地址
乡(镇) 村(路、街道 ) 号
外设仓库地址
联系人 联系电话
传 真 电子邮件
变更事项 变更前 变更后
备注
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食品安全管理及专业技术人员
序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业
关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明
本公司□有□无违反 《食品安全法》第一百三十五、 一百三十八条规定的情
形,特此说明。
以上说明是本人在知晓《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条, 《行政许
可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
申请人签名:(手签)
(或申请单位盖章,法定代表人本人签名)
年 月 日
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三、产品信息表(申请增变更前的产品信息)
食品、食品添 类别编号
序号 加剂类别 及名称 类别名称 品种明细
1.通用 (
粉、其他(应填写具体产品名称) )
标准号
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