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医疗保险特药使用申请表
申请日期： 年 月 日
姓 名
性 别
年龄
社会保障卡号
身份证号
人员类别
职工医保□ 居民医保□
离 休□ 二等乙□
参保属地
市 区（县）
工作单位
联系电话
家庭住址
定点医院
定点药店
申请使用
特药名称
参保人员签字
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断
确诊时间
年 月 日
申请特药名称
特药定点医院意见
申请依据：
特药用法用量及疗程：
建议评估时间：
经治医师签章：
责任医师签章：
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