便秘评估与管理临床实践指南.ppt

便秘评估与管理临床实践指南 美国结直肠外科医师学会（ASCRS）于2016年发布了《便秘评估与管理临床实践指南》，该指南在2007年发布的《便秘治疗临床实践参考》的基础上进行补充与更新。 在便秘的评估方面：强调了病史采集和体格检查的重要性，对肛门直肠生理学检查、结肠传输试验、排粪造影等传统检查项目均给予1类推荐。 在便秘保守治疗方面：虽然指南对短期使用刺激性泻药、生物反馈治疗均给予1类证据推荐。但笔者认为对于刺激性泻剂的应用仍应保持审慎态度。 在便秘的手术治疗方面：对全结肠切除回肠直肠吻合术给予1 类推荐，对次全结肠切除盲肠直肠等各种吻合方式也给予客观的评价；对直肠前突的手术治疗给予1B 类推荐。 对现有的治疗方法均无效的顽固性便秘病人，永久性肠造口术作为最后的一个选择也给予1类推荐，这一点值得关注。 综合来看，该指南侧重于内容的广泛性与包容性，为临床决策提供有用的信息，而不是重在规范具体的治疗方法。 便秘的病因是多样性的，除内在因素外，还包括很多外在因素如饮食、药物、代谢、社会心理因素等。因而便秘的症状与严重程度往往需要进行个体化评估，尤其是顽固性便秘临床诊治更为棘手。 1概况介绍 ASCRS在2007版《便秘治疗临床实践参考》的基础上，组织ASCRS 委员分析了截止2015年6月有关成人便秘的相关研究、系统回顾与Meta分析等所有英文文献，制定了2016版《便秘评估与管理临床实践指南》。 该指南强调任何具体的治疗方法必须由医生依据病人的个体情况作出最终判断。 推荐等级由推荐等级标准、评估、发展与评估系统（表1）形成，并得到整个临床实践指南委员会的认可。   2便秘的评估 （1）仍然强调对便秘病人进行有针对性的病史采集和体检。推荐等级：基于低或极低质量的证据强推荐，1C。   便秘是良性疾病，全面的病史采集和体检有以下几点益处 ①排除威胁生命的严重疾病，如肿瘤等。 ②可能发现一些可以调整的因素，如饮食、饮水过少、行动障碍和可能导致便秘的药物。 ③可能发现潜在的精神疾病、神经系统疾病以及内分泌疾病，从而得以治疗帮助缓解便秘症状。 ④可以协助区分便秘亚型，如慢传输还是出口梗阻等。指南强调直肠指检可以初步了解肛门括约肌张力、是否存在矛盾的耻骨直肠肌收缩、直肠前突的薄弱区、肛门和直肠的肿块、狭窄和粪便嵌塞。女性病人还应对阴道进行评估，以便确定是否有直肠前突和膀胱膨出。 （2）便秘相关量表或评分系统对便秘的性质、严重程度和对生活质量影响的评估是有效的。推荐等级：基于低或极低质量的证据的弱推荐，2C。 评估便秘的严重程度及其对生活质量影响的客观指标有助于医护人员决定疗程或是否需要作更多的诊断性检查。虽然罗马标准被用于诊断便秘及其亚型，但是无法对便秘的严重程度进行评估。 临床可用的量表包括便秘评估表、便秘评分系统、病人便秘症状调查问卷评估、Knowles-Eccersley-Scott症状评分、Garrigues问卷调查、中国便秘问卷调查和便秘严重程度评估表。通过量表评分可以对疾病的严重程度进行分度，也是判断疗效的可行方法。 （3）肛门直肠生理学检查和结肠传输试验有助于找出顽固性便秘病人的潜在病因。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。 主要指肛门直肠测压、肌电图等，对于诊断盆底功能障碍、盆底肌痉挛、巨结肠等有重要价值。用不透射线标记物、扫描、无线动力胶囊进行结肠传输功能检查是判断结肠传输功能的适当方法。其中以不透射线标记物法最常用，因其价格低廉、简便易用，已经广泛应用于临床。 （4）排粪造影。MRI排粪造影或经会阴超声排粪造影有助于发现与排便梗阻有关的解剖异常。推荐级别：基于低质量证据的强推荐，1C。 影像学检查（如排粪造影）对于发现直肠前突、肠疝、内套叠或脱垂等与便秘有关的解剖异常很有帮助。慢性便秘病人的排粪造影异常率达90.9%。排粪造影可以清晰地显示后盆腔解剖缺陷以及盆底功能状况。 MRI排粪造影避免了病人的辐射暴露，而且对于显示前盆器官（膀胱、阴道）的异常有很大优势。MRI最主要的缺点是病人仰卧位，不能模仿正常的排便姿势。 指南中虽然指出经会阴超声排粪造影有较高的敏感度与特异度，但限于技术条件临床应用较少。 3便秘的非手术治疗   （1）便秘的早期治疗是调整饮食，包括纤维素和水分的补充。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。 饮食调理是便秘治疗的基础。增加水分和纤维素的摄入作为便秘最重要的一线治疗方法是公认的。 2011年以来的6项随机对照临床研究比较了摄入纤维素组与使用安慰剂组或不治疗组对成人慢性特发性便秘的疗效，结果发现使用可溶性纤维素后，有86.5%的病人症状有所改善，而使用安慰剂后症状有改善的病人只有47.4%。     （2）使用渗透性泻药（如聚乙二醇、乳果糖）治疗慢性便秘是恰当的。推荐等级：基于中等质量