急性致命性胸痛的鉴别诊断.ppt

* * 主动脉造影（DSA）　 第30页，共65页，编辑于2022年，星期日 诊断要点 ①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 。 ②疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 。 ③短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 。 ④突发急性腹痛、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 。 ⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则 。 ⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术。 第31页，共65页，编辑于2022年，星期日 治疗 手术 药物治疗 血管内导管介入治疗 原则是封闭撕裂的入口，治疗因夹层所造成的并发症。 第32页，共65页，编辑于2022年，星期日 治疗原则 对于升主动脉夹层（A型），虽经过有效抗高血压内科治疗，其发生主动脉破裂或心包填塞等致命性并发症的危险性仍相当高（约90%）。目前主张一经确诊，条件允许情况下应首选及时手术治疗。 由于B型主动脉夹层发生破裂的危险性相对较低，且降主动脉手术具有很高的死亡率，在手术期间，主动脉钳夹所致的急性缺血可造成截瘫、急性肾衰等严重并发症。有资料证明手术治疗与保守治疗疗效相当。 第33页，共65页，编辑于2022年，星期日 主动脉夹层的药物治疗 主要是防止主动脉夹层的扩展，内科药物治疗主要侧重两个方面：①降低收缩压；?②降低左室射血速度（dp/dt）。 早期治疗的目的是及时把收缩压降至100～110mmHg或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最低水平。 均应给予β-阻滞剂或有负性肌力作用的CCB，使心率控制在60～65次/分，以减低动脉dp/dt。 急性期硝普纳是控制血压最有效的药物。 镇痛，镇静，通便。 第34页，共65页，编辑于2022年，星期日 介入治疗 由于近年无创性诊断技术的提高，对III型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位，血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过2cm，动脉瘤本身无过度迂曲，介入通路通畅就可以考虑采用覆膜支架介入治疗。 第35页，共65页，编辑于2022年，星期日 主动脉夹层支架置入 第36页，共65页，编辑于2022年，星期日 肺栓塞 第37页，共65页，编辑于2022年，星期日 流行病学 改变观念，非少见病！ 美国：DVT1‰，PTE0.5，年发病60万人 法国：年发病数10万 英国：住院PTE6.5万/年 未经治疗的肺栓塞病死率25－30% 漏诊率和误诊率普遍偏高 第38页，共65页，编辑于2022年，星期日 临床表现 多种多样，缺乏特异性 最常见症状：呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80% 的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血同时出现不足30%患者。 第39页，共65页，编辑于2022年，星期日 体征 呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀 循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。 常见心动过速、肺动脉瓣第二心音(P2) 亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。 血压下降、休克提示大面积肺栓塞。 患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。 第40页，共65页，编辑于2022年，星期日 D－二聚体 D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，主要提示体内凝血及纤溶系统的激活，敏感性高，但特异性差。 肺栓塞　主动脉夹层、ACS均可导致D-二聚体升高，此外，炎症、肿瘤等也可致其升高。 D-二聚体阴性排除诊断价值高，D－二聚体500ug/L可除外急性肺栓塞。 第41页，共65页，编辑于2022年，星期日 血气分析 PE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者（Pa02）正常。 多数病例伴有低碳酸血症，其敏感性常高于Pa02。 第42页，共65页，编辑于2022年，星期日 心电图 窦性心动过速， V1-V4 导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联的T 波改变及ST 段异常； 部分患者可有SiTⅢQⅢ征（Ⅰ导联S 波加深，Ⅲ导联出现Q 波及T 波倒置） 其他心电图改变包括右束支传导阻滞、肺型P 波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。 第43页，共65页，编辑于2022年，星期日 第44页，共65页，编辑于2022年，星期日 PTE的影像学检查 超声心动图和周围血管超声检查 A 核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影 B 螺旋/电子束（CTPA） C 肺动脉造