医疗保险特药使用评估表.docx

医疗保险特药使用评估表 评估日期： 年 月 日 姓 名 性 别 年龄 社会保障卡号 身份证号 人员类别 职工医保□ 居民医保□ 离 休□ 二等乙□ 参保属地 市 区（县） 工作单位 联系电话 家庭住址 定点医院 定点药店 使用特药名称 参保人员签字 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 确诊时间 年 月 日 特药名称 用间使时药始特起 年 月 日至 年 月 日 特药定点医院意见 当前治疗方案：