PDCA应用--肝胆胰诊疗中心.docxVIP

目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 4.2.2.2-运用PDCA改善医疗核心制度执行率 1 4.2.5.2—运用PDCA开展质量改进活动 7 4.5.6.3-运用PDCA提高出院小结规范率项目 14 4.5.7.1-运用PDCA降低门急诊患者抗菌药物使用率 18 4.5.7.5-运用PDCA提高住院超过30天患者医疗质量管理 24 4.6.8.2—运用PDCA循环确保重点手术质量与安全 29 4.26.6.1-医疗质量与安全管理PDCA 36 4.27.2.1-运用PDCA提高住院患者运行病历书写质量 40 5.1.4.5—运用PDCA循环提高护理人员查对制度的落实率 47 5.1.4.5—运用PDCA循环提高输血安全质量 55 5.3.1.1—运用PDCA循环提高分级护理落实率 65 5.3.2.1—运用PDCA循环开展优质护理提高患者满意度 77 5.3.4.1—运用PDCA循环提高急危重症护理培训效果 83 5.4.3.1—运用PDCA循环降低护理不良事件发生率 95 PAGE 6 PAGE 5 4.2.2.2-运用PDCA改善医疗核心制度执行率 （肝胆胰外科中心） 医疗核心制度是确保医疗护理质量，规范医务人员诊疗行为，防范医疗风险，避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度，也是医务人员必须遵守的行为准则，是保证医疗质量安全的根本大法，其中与我科密切相关制度包括首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病讨论治疗、会诊制度、危重患者讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、值班交接班制度、临床新技术管理制度、临床用血审核制度、手术医师资格准入及手术授权管理制度、危急值管理制度，医护人员对上述各制度的知晓执行率不仅衡量科室服务质量及管理水平的一项重要指标，而且直接影响科室效益和效率、医疗质量和技术水平，故提高医护人员对医疗核心制度知晓执行率极其重要；本次通过问卷调研及随机考核法，对我科全体医护在2013-2014年度对医疗核心制度知晓执行率进行分析，深入研究并提出对策，以便采取科学合理的措施，提高科室全体医护对核心制度知晓执行率。 2013-2014年度肝胆胰外科医护对核心制度知晓执行率情况 （调查考核10名医生和20名护士，共30人） 项目 考核年度 2013年 2014年 首诊负责制 73.33% 76.67% 三级医师查房 83.33% 83.33% 分级护理 86.67% 83.33% 疑难病讨论 70.00% 66.67% 会诊制度 90.00% 90.00% 危重患者讨论 86.67% 80.00% 术前讨论 90.00% 90.00% 死亡病例讨论 93.33% 93.33% 身份识别查对 93.33% 96.67% 病历书写规范管理 80.00% 83.33% 值班、交接班 90.00% 93.33% 临床新技术管理 66.67% 63.33% 临床用血审核 83.33% 90.00% 手术授权管理 73.33% 73.33% 危急值管理 76.67% 80.00% 抗生素分级管理 73.33% 80.00% 改善前矩阵图 一、Plan 1.1、现状分析及工作计划：由于既往的管理较为粗放，医护人员对核心制度重视不够，平时医院及科室考核医护人员对医疗核心制度掌握、知晓及执行等力度不够，前2年的数据显示，我科医护人员对各核心制度知晓执行率较差，知晓执行率在63.33-96.6%，其中知晓率执行率小于90%的核心制度数占68.8%。针对这一现状，我科成立科主任任组长，各医疗小组主任及护士长为组员的CQI项目，以2015年1月-7月为改善工作期限，制定详细工作计划，以提高全体医护对核心制度知晓执行率达100%为项目工作目标。 1.2、分析问题形成原因 医护人员因素科室管理因素 医护人员因素 科室管理因素 重视不够，事不关己忽略制度学习掌握的重要性 重视不够，事不关己 忽略制度学习掌握的重要性 工作量大，学习培训时间少无标准化的奖惩措施无自主学习积极性 工作量大，学习培训时间少 无标准化的奖惩措施 无自主学习积极性 知晓执行率低 知晓执行率低 入科新同志无系统培训无定期病历讨论计划护士较少参与病例讨论过程 入科新同志无系统培训 无定期病历讨论计划 护士较少参与病例讨论过程 无定期考核计划无定期培训计划临床新技术较少开展医生未参与分级护理工作 无定期考核计划 无定期培训计划 临床新技术较少开展 医生未参与分级护理工作 其他因素培训计划因素工作性质因素 其他因素 培训计划因素 工作性质因素 3 分析问题的 主要影响因素 通过鱼骨图及饼图分析，医护人员重视及学习态度差、科室奖惩力