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解析—鱼骨图
●
人
物
事
相互协作不够
自身业务素质不够
医嘱核对系统操作不熟练
对备用药品管理的意义及重要性认识不足
工作不认真仔细、责任心不强
对药品注意事项了解不够
备用药品存在多规格
备用药品数量多
工作量大,没
有时间核对
先用备用药给病人使
用后没有及时补上
备用药品质量管理存在文员的因素
对策拟定
问题
原因分析
对策方案
备用
药品
质量
管理
1.护士对备用药品管理的意义及重要性认识不足
1.加强护士责任心,引起重视,药品质量管理责任到人
2.主班接班前认真清点备用药品,班内药品数量有误及时排查
2.医嘱核对系统操作不熟练
1.要求每位护士数量掌握医嘱核对系统
2.如遇医生电脑输入错误,及时纠正
3.备用药品数量多、备用药品存在多规格
1.适当减少备用药品数量、种类
2.对规格药物贴上“多规格”标识,并分开放置
对策拟定
问题
原因分析
对策方案
备用
药品
质量
管理
4.药房发药错误,护士未发现
1.按照药房发药单认真、仔细核对发药数量、规格等
2.有误时当面与药房人员进行核对
5.护士配药过程中,出现药液配置错误,导致药液浪费
1.配药过程中,严格遵守操作规程
2.严格三查七对、遵守无菌操作等
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