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医院医保培训 医保科 第1页 医保四个基本概念 一、四个基本概念： 1、三个目录：即药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。均分为甲类、乙类、丙类。其中甲类费用全部在医保范围内，医保给予全额支付；乙类费用部分在医保支付范围内，医疗保险给予部分支付；丙类费用全部在医保范围之外，医疗保险不给予支付，由参保人员全部自费。 药品目录：目录内药品分为甲类和乙类。 乙类药品按照医保设有个人自付百分比：分5%、10%、20%、30%四档(由电脑自动分离），这类药品或项目按照医保要求报销。 丙类药品是未纳入《药品目录》中药品，丙类药品按照医保要求不予报销，药费由个人全部自费，为非医保类。 乙类和丙类药品、 超标准床位费、完全自费设施及检验、治疗等都需要填写《长沙城区医疗保险自费项目同意书》，并由患者签字同意后方可实施。 第2页 2、个人支付医疗费普通由三个部分组成：起付线、政策自付、百分比自付。 起付线：俗称门槛费，医保基金对参保人员进行赔偿费计算起点。起付线以下医疗费用由参保人员自己支付。政策自付：参保人员住院医疗费用中使用乙类药品、特殊检验、特殊治疗等按照政策要求个人自付部分费用和丙类药品、须个人自付特殊检验、特殊治疗、材料费等费用。百分比自付：参保对象住院医疗费用按政策分段按百分比自付费用 3、四合理：合理检验、合理治疗、合理用药、合理收费。 4、五吻合：住院医嘱、治疗（登记签字）单、住院费用明细清单、病程统计、检验（化验）结果相吻合。 第3页 医保病人住院流程及注意事项 二、医保病人住院流程及注意事项 住院流程：接诊医生开具住院证并在住院证右上角空白处注明“城镇居民、城镇职员、工伤或自费等字样”、《住院通知单》→收费室缴纳预缴金，办理住院手续、医保注册手续→入住病区→医务人员严格执行医保政策用药治疗→特殊情况报医保审批→到达出院标准，主管医生开具出院资料→护士站办理出科手续→医保科办理结算，医保结算单签字认可，结账出院 。（注明：参保患者必须携带社会保障卡来进行医保入出院） 入出院手续办理注意事项： 1、患者入院时必须出示本人身份证原件或者社会保障卡且到达住院指针时医生方可将病人收住院。以下情况住院基本医疗保险不予支付： 生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、有第三方责任交通、医疗事故等。 2、接诊医生负责依据病人所提供证件审核病人身份并归属医保类别，开具《医保病人住院通知单》 签字确认，收入院加盖医保公章。患者所提供证件不全者，作自费病人先行收治(证件必须在入院三天内补齐交医保科登记）。严格禁止任何形式冒名顶替和挂床住院现象。 第4页 3、患者在住院期间应严格按照医保要求执行24小时在院在床制，禁止任何形式冒名顶替和挂床住院现象。落实好一日一清单制度，通知病人在住院期间自费项目，并填写好《自费项目同意书》，要求病人签字。（说明：挂床住院：不按医疗标准实施二十四小时住院制度，住院期间不在医院范围内。经医院医务科、医保科审批同意到外院进行检验、治疗者除外）。 4、患者在院期间全部管理制度和注意事项将严格按照长沙市望城区医疗保险协议医疗机构执行。 5、责任护士再次查对病人信息，完善床头卡、护理一览表、病案首页医保标识，要求信息齐全，医保标识显著、准确。 第5页 6、护士记账必须做到“住院费用五吻合”：住院医嘱、治疗（登记签字）单、住院费用明细清单、病程统计、检验（化验）结果相吻合。不能多收、少收、错收。HIS系统内患者入院诊疗、出院诊疗、出院时间、出院原因（治愈、好转、转院、死亡、病人要求等）等信息准确无误，尤其是死亡病人。 7、病人出院时，不得带检验和治疗项目出院， 只能提供与疾病治疗相关药品（限口服）。出院带药数量和品种在出院统计和医嘱中详细统计，急性病不得超出7天量，慢性病不得超出15天量，品种数量不得超出4种。（城职、城居相同）违规者造成损失由管床医生负责。 8、出院时患者必须出示本人身份证原件和社会保障卡，出院资料（疾病诊疗证实，出院小结，费用总清单），所缴押金条方可在医保结算窗口进行结算。 9 ,假如在我院有需要转院患者，医生能够提供未满28天表格给患者带入转入医院，给患者降低负担，优质服务患者，增加返院率。 第6页 三、我院医保定点情况及参保人员报销政策 我院已定点医保包含： 长沙市城镇职员保险定点医疗机构 长沙市城镇职员腰椎间盘突出（门诊）单病种定点医疗机构 长沙市城镇居民保险定点医疗机构 长沙市城镇居民结石单病种（门诊）定点医疗机构 望城区工伤医疗保险定点医疗机构 望城区特困居民医疗救助定点单位（即：望城五保、低保、精准扶贫病人由民政补助 跨省，省内异地就医住院费用直接结算、医保报销不再”垫资、跑腿“ 异地安置