慢性病管理实施方案.docxVIP

PAGE 16 - 冀卫疾控〔2010〕25号 河北省卫生厅 关于印发 河北省根本公共卫生效劳工程 慢性病管理实施方案 的通知 各设区市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油天然气管道局卫生处，省疾病预防控制中心： 为尽快组织落实国家根本公共卫生效劳标准，完善对高血压、糖尿病的预防、治疗与管理机制，根据 国家根本公共卫生效劳标准〔2009年版〕 及省卫生厅、省财政厅和省人口和方案生育委员会 关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的实施意见 〔冀卫疾控〔2009〕63号〕等文件要求，我们组织制定了 河北省根本公共卫生效劳工程慢性病管理实施方案 ，现印发给你们，请遵照执行。 附件：河北省根本公共卫生效劳工程慢性病管理实施方案 二O一O年六月八日 (信息公开形式：主动公开) 主题词：根本公共卫生效劳 慢性病 通知 河北省卫生厅办公室 2010年6月8日印 〔共印20份〕 附件： 河北省根本公共卫生效劳工程慢性病管理实施方案? 　　为认真贯彻落实 关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的意见 〔卫妇社〔2009〕70号〕、 河北省关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的实施意见 〔冀卫疾控〔2009〕63号〕、 河北省卫生厅关于落实“河北省促进根本公共卫生效劳逐步均等化实施意见〞的实施方案 〔冀卫农基〔2009〕41号〕等文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。 一、工作目标 〔一〕总目标 通过根本公共卫生效劳工程的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和安康指导等效劳，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、安康和生命损失，提高居民的安康水平和生命质量。 〔二〕阶段目标 1、建立慢性病防治网络。到2010年底，各设区市、县〔市、区〕疾病预防控制机构设立慢性病防治所〔科〕，建立和完善慢性病防治管理网络。 2、到2010年底，高血压、糖尿病患者管理率到达城市≥40%，农村≥20%；高血压、糖尿病患者标准管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。 3、到2011年底，高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者标准管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70% ，农村≥50%。 4、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、标准管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向安康管理的方向拓展效劳范围，通过安康教育和安康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。 〔三〕考核指标及解释 1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。 2.高血压患者标准管理率=按照要求进展高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。 辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。 5.糖尿病患者标准管理率=按照要求进展糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 二、工作内容和方法 〔一〕高血压、糖尿病管理对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。 〔二〕效劳内容 1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。 〔1〕建立门诊“首诊测血压〞制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕就诊时为其测量血压。 〔2〕高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的安康教育和生活方式指导。 〔3〕通过居民安康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。 〔4〕通过开展安康教育和安康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展安康检查。 2、建立高血压、糖尿病管理档案 按照 国家根本公共卫生效劳标准〔2009年版〕 的要求，建立高血压、糖尿病病例档案〔包括居民安康档案封面、个人根本信息表、安康体检表、高血压或糖尿病患者随访效劳记录表等〕。 3、随访管理 〔1〕对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至