不良的心理因素与动脉粥样硬化及动脉粥样硬化性心血管疾病(全文).docxVIP

不良的心理因素与动脉粥样硬化及动脉粥样硬化性心血管疾病 （全文） 动脉粥样硬化性心血管疾病（ ASCVD ），根据 2013 年美国心脏病学学会（ ACC ）/ 美国心脏协会（ AHA ）的指南定义为：急性冠状动脉综合征（ ACS ）、心肌梗死的病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉血 管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或短暂性脑缺血发作（ TIA ）和外 周血管疾病（ PAD ），其发病率和死亡率随着经济的发展正逐年升高， 已成为全球最主要的死亡原因。 2010 年世界卫生组织（ WHO ）报告精神障碍已成为全球疾病负担的主要原因。焦虑、抑郁等不良心理因素是 ASCVD 的危险因素，也是 影响其预后的独立因素。早在 2014 年， ACC 就建议把抑郁作为 ACS 预后不良的重要危险因素。刘梅颜等发现， ACS 患者中 65.6% 伴有抑郁， 78.9% 伴有焦虑，提示心血管疾病患者常伴有焦虑、抑郁等不良 心理状态。 一、动脉粥样硬化及 ASCVD 的发生机制及与心理因素的关系 目前的研究认为，不良的心理因素，如抑郁及焦虑能促进动脉粥样硬化（ AS ）的发生，其机制可能与内皮损伤、炎症因子释放、凝血级联 激活、血小板的过度活化、血栓形成、动脉粥样硬化斑块形成及斑块不稳定等因素有关。 在高糖血症、高脂血症等多种致 AS 危险因素的作用下，抑郁与焦虑 通过多种途径及机制促进 AS 的病理过程。以下主要从抑郁与焦虑参 与血管慢性炎症反应、促进肾素 - 血管紧张素系统（ RAS ）激活及下丘 脑- 垂体 - 肾上腺（ HPA ）轴失衡三个方面对不良心理因素参与 AS 及 ASCVD 的病理过程进行论述。 抑郁与焦虑参与 AS 的慢性炎症反应： AS 是一个以内皮细胞损伤为基础，以血管慢性炎症为特征的病理过程，目前认为巨噬细胞引起的 慢性炎症反应、中性粒细胞胞外陷阱（ NETs ）及平滑肌细胞的增殖迁移均起到重要作用。 血管慢性炎症反应是 AS 的特征， 慢性炎症参与 AS 的发生、 进展并且严重影响斑块的稳定性。目前的研究发现，在疾病状态下，激活的内 皮细胞、平滑肌细胞、单核 / 巨噬细胞和淋巴细胞的协同作用导致血管细胞因子、生长因子和活性氧（ ROS ）的产生，从而维持血管的慢性促炎状态，促进 AS 病变的进展及斑块的不稳定性。研究发现巨噬细 胞可以通过分泌大量炎症因子，如单核细胞趋化蛋白 1 （ MCP-1 ）、白细胞介素（ IL ） -6 、IL-1 等，促进斑块的炎症反应，还可以分泌基 质金属蛋白酶 （ MMP ），分解纤维帽， 促进斑块的破裂。 研究还发现， NETs 在 AS 的慢性炎症反应中起重要作用， NETs 会激活巨噬细胞， 分泌 IL-1 β，从而激活辅助性 T 细胞 17 （ Th17 ），而 Th17 可以促进趋化因子（ CXCL ） 1 及 CXCL2 的产生，进一步促进中性粒细胞的 募集，同时增加免疫细胞在粥样硬化灶的聚集，促进斑块的慢性炎症 反应。有关抑郁症与炎症反应，国内外还有很多的报道。据文献报道， 抑郁症患者血管细胞黏附分子可溶性细胞间黏附分子 -1（ sICAM-1 ）、 可溶性血管细胞黏附分子 -1（ sVCAM-1 ）及可溶性 E 选择素均有明显升高，提示抑郁影响了血管内皮功能，促进了 AS 的发展。还有研究发现，抑郁是健康个体低水平炎症反应的独立因素，长期抑郁的患者 血清 C 反应蛋白（ CRP ）明显升高；有研究发现，长期抑郁促进内皮细胞的损伤，促进脂质代谢异常，促进动脉硬化的形成，继而影响心 血管疾病的发病率及病死率。 抑郁与焦虑促进 RAS 激活： RAS ，尤其是局部的 RAS 激活参与了AS 及糖尿病心血管并发症的病理过程。 近年研究发现， 前肾素及前肾素受体（ pro-renin receptor ， PRR）作为 RAS 的新成员参与了心血管疾病的病理过程。目前认为， PRR 是一种具有多功能的蛋白， PRR 通过多种信号通路、多种机制参与心血管疾病的病理过程。 PRR 与前肾素、肾素结合并且通过血管紧张素Ⅱ（ Ang Ⅱ）依赖和 Ang Ⅱ非依赖途径发挥作用；在经典的 PRR-Ang Ⅱ依赖途径中，通过 PRR 与前肾素、肾素结合，血管紧张素原转化生成血管紧张Ⅰ（ Ang Ⅰ），血管紧张素转化酶（ ACE ）转化 Ang Ⅰ成为 Ang Ⅱ；而血管紧张素转 化酶 2（ ACE2 ）分解 Ang Ⅱ为血管紧张素 1-7 （ Ang 1-7 ），Ang Ⅱ 与血管紧张素Ⅰ型受体（ AT1-R ）结合引起交感神经系统（ SNS ）兴奋、脂质摄入、炎症、氧化应激，促进 AS 的发