2020秋季开学师生健康申报表.pdf

师生健康申报表 姓名 性别 民族 出生年月 学校 年级 政治面貌 班级 身份证号 联系电话 本人目前健康状况 ,健康码是 码。截至今天的前 14 天内，本人或本人父母或法定监护人 （有/没有）从国外回 一直在XX 来的，或者与国外回来的人 （有/没有）过接触。本人或本 市范围内 人父母或法定监护人或接触的从国外回来的人从 国家 （地区）回来的，途径或停留了 国家（地区）。 本人于 2020 年 月 日自 （某地市）通过 交通方式返回XX，本人在外地期间 （有/ 没有）与确 诊者、疑似者有密切接触史，无发热等身体不适症状。并已于 2020 年 月 日至 月 日居家隔离观察，观察超过 14 曾经在XX 天。本人目前健康状况 ,健康码是 码。截至今天的前 14 市范围外 天内，本人或本人父母或法定监护人 （有/没有）从国外回来 的，或者与国外回来的人 （有/没有）过接触。本人或本人父 母或法定监护人或接触的从国外回来的人从 国家（地 区）回来的，途径或停留了 国家（地区）。 在此，本人郑重承诺： 1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况； 健 2.严格遵守XX市委市政府及学校关于疫情防控工作的要求； 康 3.返校后严格遵守校纪校规，未经批准不离开校园，不接受外 来探访； 承 4.返校后积极配合学校体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、 诺 气促等不适症状，及时主动向学校教师报告； 5.服从学校、班级安排，配合做好消毒、卫生清扫、通风和各 项疫情防控工作，保证教室、寝室等公共区域卫生状况良好。 本人或学生（监护人）承诺以上情况属实，若有不实，学生本人 愿意承担校纪校规的处理意见，我（或学生监护人） 愿意承担相应 法律责任。(请将上一段文字全文抄写在下框中) 教职工签字： 承诺学生签字： 承诺学生家长签字： 日期： 日期： 日期：