狂犬疫苗接种知情同意书狂犬病.docxVIP

PAGE 狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白 使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。 被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，那么能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为平安有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。 分级 接触方式 暴露 程度 医师建议 〔在相应栏目划勾〕 患者/监护人员签名 I级 符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 无 确认接触方式可靠那么不需处置 同意〔 〕不同意〔 〕 II级 符合以下情况之一者： 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 轻度 1.处理伤口 2.接种狂犬病疫苗 同意〔 〕不同意〔 〕 III级 符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或粘膜被污染 严重 1.处理伤口 2.注射狂犬病被动免疫制剂〔抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白〕 3.注射狂犬病疫苗 同意〔 〕不同意〔 〕 同意〔 〕不同意〔 〕 【不良反响】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反响。如：注射部位局部反响〔疼痛、红肿、硬结等〕；皮疹和荨麻疹等过敏反响；发热或全身不适等全身反响。 抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反响。 狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反响，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。 【本卷须知】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反响，一般不需特殊处理。特殊情况可 咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。 注射疫苗期间切记饮酒，浓茶等刺激性食物及剧烈运动。 预约接种时间详见接种卡，请您按照卡上规定的时间按时接种疫苗。 以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。 受种者〔或监护人〕签字： 联系 ： 医师签字： 接种单位： 日 期： 年 月 日 文档内容总结 （1）狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白 使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致 （2）当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100% （3）被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，那么能大大减少发病的风险 （4）【不良反响】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反响 （5）狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反响，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复 （6）接种后留观30分钟，如出现轻微反响，一般不需特殊处理