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第1页，共11页，编辑于2022年，星期二 胡XX,男性,71岁. 主诉: 活动后胸闷,气短一年,加重一周 现病史: 该患一年前出现活动后胸部憋闷,呼吸困难,休 息后缓解,伴随运动耐力的下降(从过去能走两个街区到现在仅走十几米),无咳嗽,咳痰,无胸痛及头晕. 第2页，共11页，编辑于2022年，星期二 既往史: 高血压史十年(发现时达200/110mmHg ),后用药物治疗使血压保持在150/80mmHg 左右.三年前发现眼底出血, 两年前头部CT提示:多发腔梗.否认肺结核史,无药物及食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史. 个人史:吸烟四十几年(1包/天),少量饮酒史(1两/天) 家族史:不详 第3页，共11页，编辑于2022年，星期二 体格检查:体温37℃，脉搏80次/分,血压 150/80mmHg,呼吸18次/分.神志清楚,检查合作.皮肤、粘膜未见皮疹、出血点及瘀斑,浅表淋巴结未触及, 口唇发绀. 双肺叩诊清音,呼吸音略粗,未闻及罗音及胸膜磨擦音.心率80次/分,心律齐,心脏触诊未见抬举样搏动,叩诊心界略大,听诊于主动脉瓣第一听诊区及肺动脉瓣区闻及第一,第二心音均低钝,未闻及病理性杂音及额外心音.腹软,肝脾未触及,双下肢无水肿. 第4页，共11页，编辑于2022年，星期二 辅助检查: 心电图:左室高电压伴劳损图形 血气分析:PH:7.466. PCO2:45mmHg . PO2:75.7mmHg BB:55mmol/L. BE:7mmol/L HCO3:31.7mmol/L 第5页，共11页，编辑于2022年，星期二 胸部 X片:心影增大 心脏彩超: 左心房显著扩大(前后径51.7mm) 左室壁普遍显著增厚,病因结合临床(可疑肥 厚性心肌病 (室间隔厚度:16.2mm,舒张末期前后径:43mm,后壁厚度15.6mm) 左室舒张功能减低 心包积液少量(后心包,后壁处最多1.25cm) 第6页，共11页，编辑于2022年，星期二 血常规.尿常规.肾功.肝功.离子.血糖. D-2聚体.肿瘤系列.甲状腺系列无异常. 第7页，共11页，编辑于2022年，星期二 临床初步诊断:高血压病 高血压心脏病 冠心病 肥厚性心肌病? 第8页，共11页，编辑于2022年，星期二
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