外战归来军人的感染.docx

外战归来军人的感染 战争是人类社会化过程中的一个不幸但仍然不可避免的结果。仅在过去25年中，全世界就发生了几十次重大武装冲突。这些战争中有几场是多国战争，需要从本国部署大量地面部队到不同的发生冲突的发展中国家，如亚洲西南部、中部（例如伊拉克、阿富汗）和非洲。 由于与当地密集的人群接触、环境暴露及对当地地方性疾病缺乏免疫力，部队人员（包括战斗人员及以其他军事身份部署在国外地区的人员）有可能罹患该地区特有的感染病。大规模的部队部署、基础设施的破坏和人口流离失所造成的社会拥挤加剧了这种风险；公共卫生知识的缺乏（武装冲突相关环境卫生学知识的缺失）进一步加剧了这种风险。此类情况下感染病的范围包括战区急性感染、具有延迟症状的急性感染以及慢性或复发性感染。军人从国外战争返回后可能发生具有延迟症状的急性感染以及慢性或复发性感染。 战争中的急性感染病曾经是非战斗性死亡的主要原因，如今，由于预防性疫苗的使用和早期的抗感染治疗，其影响在现代战争中已显著减少。然而，这些急性感染病仍然是军事人员发病的重要原因（表9-1).许多急性感染病，如流感、流行性脑脊髓膜炎、甲型肝炎和呼吸系统腺病毒感染，都可以通过常规接种疫苗来预防。其他疾病如细菌性胃肠炎和呼吸系统病毒感染等低发病率疾病，仍然是军事人员感染的常见原因。其他急性感染病如疟疾和登革热等，可通过化学预防、个人保护措施和病媒控制（虽然不能完全消除）显著降低其发病率。极少的情况下，军人在离开战区前几天获得的潜伏期较短的感染病，会在军人回国后才出现临床症状。比如20世纪90年代初，美国军队在索马里和博茨瓦纳短期部署后，一群人员感染非洲蜱类斑疹伤寒。由于大多数临床潜伏期较短的急性感染病具有自限性或对治疗反应敏感，外战归来军人临床表现往往不典型，在此章节不再讨论。 一部分军人在军事行动中获得感染病，临床表现可能在回国后才表现出来。兵役感染病的并发症，临床表现为急性或慢性症状和体征，尽管本身的发生概率尚不明确，但其发病率可以在被感染的外战军人中显著升高，且在某些情况下还可能会通过二次传播或血制品污染危害公共卫生。在近5. 3万名参加波斯湾战争（1990-1991年）的美国外战军人中，7%的军人在战后被诊断出患有感染病；在随后6年的随访中，未观察到外战军人与非外战军人相比有更高的死亡风险。 本章重点介绍在过去25年中已经出现的或被关注的外战归来军人的感染病。一些与该类人群疾病有关的病原体将在以下提及。在外战军人中，有些病原体只被很少的病例报告报道，但是根据它们的流行病学，这些病原体可能在未来的战争中构成危险。一般而言，根据临床表现为急性疾病或慢性／复发性疾病的可能性，将有延迟体征和症状的感染归类为潜伏期延长或显著临床潜伏期相关的感染是可行的。表9-2详细介绍了外战军人感染病的流行病学、临床特征、诊断、治疗和预防。图9-1说明了基于主要症状或体征来考虑此类人群感染的另一种诊断方法。 临床表现延迟的急性传染病 疟疾 （参见第123章）疟疾是由疟原虫感染引起的，从历史上 看，它在战场中发病率显著升高，并使能参加战斗的时间受损，这一现象在最近美国对非洲和中亚的军事事件中得到了证实。由于疟疾在世界范围内的流行及其病理生理机制，它仍然是军事行动人员和外战军人感染的重要原因。 疟疾的感染风险因以下几个战争因素而加剧：收容所不足导致部队人员更多地接触病媒、政府项目或病媒控制计划暂停、生态变化所致病媒在拥挤环境中数量增加。由于疟原虫的复杂生命周期，间日疟（P.vivax)和卵形疟（P.ovale)在肝细胞期持续潜伏或延长周期，驻外部队人员的疟疾感染只有回国后才能在临床上表现出来。在越南战争之后，有13000多例疟疾病例被输入美国，其中绝大多数是由间日疟引起的。在20世纪80年代苏联在阿富汗战争期间被诊断为间日疟感染的7683名苏联士兵中，76%的士兵在回到苏联后1个月以后才出现临床表现，有些病例甚至在3年后出现症状。 潜伏期延长的输入性疟疾感染是从流行地区归来外战军人感染的一个问题。1993年部署到索马里的美国海军陆战队归国军人中发生的112例输人性疟疾感染病例中，最迟发病的军人在回国后12周被诊断出恶性疟感染，一些感染间日疟的病例在回国2个月后被诊断，另一次输人性间日疟感染暴发（2002年美国陆军突击队员部署到阿富汗）诊断的中位数时间是回国后近8个月。 虽然疟疾在很大程度上可以通过联合使用病媒控制、个人防护措施（如蚊账、驱虫剂、长袖、经氯菊酯处理的衣服）和化学预防措施来预防，但未遵守这些物理和／或化学预防措施（包括最终使用伯氨喹预防以根除间日疟肝细胞期感染）仍是美国近期军事事件中疟疾感染的最主要原因，然而也有证据表明，在美国部署军队到索马里期间，小部分恶性疟（P.falciparum)和间日疟感染的化学预防失败。因此，尽管采取了适当