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理赔申请表 申请人资料 保险单号码 被保险人姓名 身份证/护照号码 联系电话 联系地址 银行账户资料 赔款将通过银行转账支付，请务必准确填写（为确保到账时效，建议提供工、农、中、建、交或邮储银行账号信息） 户名 开户银行（必须填写开户行所在的省和市） 账号 申请理赔事由 事故发生地点 事故发生日期/时间 请详细描述申请理赔事由 证明人姓名 证明人联系电话 如果此次损失可向或已向其他保险公司申请理赔，请说明 保险公司 保险单号码 理赔项目 申请/已赔付金额 声明及授权 本人谨此声明，以上陈述绝无虚假和隐瞒。本人明白保险合同的各项规定。本人授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人诊治的医生、医院、诊所，或公安部门、保险公司，或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料，本授权不可撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失能力，此授权仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及受让人也会受本授权的约束。本授权之复印件与原件同属有效。 本人同意现代财产保险（中国）有限公司为遵守相关法律（包括但不限于中华人民共和国的法律）的要求，而向第三方披露本人的信息资料，但仅限于法律要求。 本人同意在本人或本人指定银行账户收到**保险经纪优先公司（以下简称**）指定账户垫付款的¨医疗费用¨行程延误¨行李延误遗失¨其他保险金之日起，全权委托**代为办理保险理赔并收取保险金。 申请人签署： 日期： 监护人签署（若申请人为未成年人）： 与申请人关系： 日期： 以下内容由保险公司填写 申请理赔保障利益列表 申请理赔金额