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感染性休克指南解读 第1页，共37页，编辑于2022年，星期三 背景 SSC治疗指南 Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septicshock.. CCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Med, 2008, 34(1):17-60 2008第二版由首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科李春盛教授主持摘译 第2页，共37页，编辑于2022年，星期三 背景 为发起“拯救脓毒血症患者”运动，欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订 (Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.) 其主要制定前提如下：26个国际学术组织（原先是16个），65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年 第3页，共37页，编辑于2022年，星期三 证据评估/建议分级 2004指南 2008指南 2012指南 证据质量 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ A-高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究 B-中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C-完成良好、设对照的观察性及队列研究D病例总结或专家意见,低质量研究 A—RCT B—降级RCT，加级的观察性研究； C—完成良好的观察性研究 D—病例总结或专家意见 建议力度 A、B、C、D、E 1（strong,强力推荐:做或不做 ）、 2（weak,弱度推荐:可能做或可能不做） 两级建议，Strong(Grade1),Recommend,表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应采用。Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值 第4页，共37页，编辑于2022年，星期三 【Initial Resuscitation】(初始复苏) Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L） 一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动 推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏 第5页，共37页，编辑于2022年，星期三 【Initial Resuscitation】(初始复苏) 2012：在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C），即强调乳酸清除率的重要性 第6页，共37页，编辑于2022年，星期三 【Initial Resuscitation】(初始复苏) 提议6h复苏时，尽管CVP已达到目标，若ScvO2 ＜70%(或SvO2＜ 65%)，输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade 2C） 第7页，共37页，编辑于2022年，星期三 感染相关建议 2008：选择性肠道净化 主要目的：预防继发性感染，尤其是院内感染 分歧较大，不推荐使用 第8页，共37页，编辑于2022年，星期三 感染相关建议 2012：感染预防 提议采用或探讨SOD(选择性口咽去污) 或SDD（选择性消化道去污）以减少VAP；这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已证明在这些场所仍有效（1B） SOD：仅口咽部应用相同抗菌素 SDD: 头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B Decontamination of the Digestive Tract and Oropharyngeal in icu Patients.N Engl J Med,2009,360(1):20-31. 第9页，共37页，编辑于2022年，星期三 感染诊断 2012：建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（＞45min） ；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为＜48h的近期放置）(1C ) 第10页，共37页，编辑于2022年，星期三 感染诊断