肝硬化治疗矛盾分析课件.ppt

2.补液对脑水肿的可能影响 肝性脑病时由于血氨、芳香氨基酸、假介质、r一氨基丁酸等增多，它们不同程度地透过血脑屏障导致脑水肿，使意识障碍加重、昏迷加深 补液加重脑水肿 * 学习交流PPT 严格掌握补液 的种类及数量 3. 解决这一矛盾的关键 * 学习交流PPT 限制补液量：做为常人，在不进食的情况下，每日补液约3000m1。然而，在肝性脑病时，每日入量应由出量决定，一般每日补液量为尿量加500m1，如尿量为1000m1，补液量大致为1500m1。 限制钠盐的摄入：补液应以葡萄糖为主，钠盐的过多摄人，必将导致钠水的潴留，加重脑水肿。 交替使用补液及脱水剂：以使患者处于轻度至中度脱水状态为宜。 4. 解决矛盾的方法 * 学习交流PPT 七、肝性脑病时谷氨酸盐应用的利与弊 1. 谷氨酸盐在肝性脑病中的应用 肝性脑病的病因虽然未完全阐明，但氨中毒学说目前仍占重要地位，大约50％肝性脑病患者血氨增高， 应用降血氨药物，不少患者可望神志清醒，确为临床治疗肝性脑病的常用药物。 谷氨酸盐(包括谷氨酸钠、谷氨酸钾)是降低血氨的主要药物，它与氨结合形成无毒谷氨酰胺。 * 学习交流PPT 2. 谷氨酸盐治疗肝性脑病的不利因素 然而由于肝性脑病患者常伴有电解质紊乱，谷氨酸的钠盐或钾盐分别可导致水肿加重或血钾增高。 谷氨酸盐是弱酸强碱生成的盐，属碱性，输注过多可造成碱中毒或pH增高，在碱性环境中，NH4+—NH3又使血氨增高，加重肝昏迷，两者形成矛盾。 * 学习交流PPT 密切随访血电解质及 酸碱平衡情况，随时 调整剂量。 3. 解决这一矛盾的关键 * 学习交流PPT 谷氨酸盐仅运用于血氨增高的肝性脑病，特别是伴有酸中毒者。 应用谷氨酸盐之前应先测血电解质及pH或二氧化碳结合力。血钾偏高者不宜用谷氢酸钾；水肿较重者不宜用谷氨酸钠。如血液呈碱性，宜先静脉注射维C5g，使血液酸化。 应用谷氨酸盐期间，应每日测血电解质及pH一次，如果盲目应用，可能使已转清醒的患者，再度进入昏迷状态。这是由于谷氨酸盐应用过量，使血液碱化，血氨再度增高之故，这在临床上屡见不鲜，应引以为戒。 谷氨酸盐与氨结合过程中消耗ATP，应予补充。 谷氨酸盐不宜长期使用。 4. 解决矛盾的方法 * 学习交流PPT 八、利尿与功能性肾衰的矛盾 1.肝硬化需要利尿 肝硬化腹水或水肿。 严重肝病时、常并发功能性肾衰(亦称肝肾综合征)，导致少尿或无尿需要利尿。 * 学习交流PPT 2. 利尿的后果 利尿过度也可造成血容量下降，肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，交感神经兴奋，肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球滤过率减低，尿量减少。因此，过度利尿加重肾衰。 * 学习交流PPT 预防肾衰的发生。 3. 解决这一矛盾的关键 * 学习交流PPT 严格掌握利尿剂应用的指征及剂量，不可滥用或长期应用。 在积极改善肝功能的前提下输注右旋糖酐、血浆或白蛋白。 无腹水者，BUN＞500mg/L者，静脉滴注丹参有暂时疗效。 肝移植可望抢救患者生命。 前列腺素合成酶抑制剂(加吲哚美辛)可使病情恶化。多巴胺、酚妥拉明无效。腹水浓缩回输效果不持久。透析疗法无效。 4. 解决矛盾的方法 * 学习交流PPT 九、垂体后叶素滴注与高血压的矛盾 1.垂体后叶素的应用 应用：食管、胃底静脉破裂出血。 机理：垂体后叶素有收缩动脉血管的作用，通过收缩内脏小血管，尤其是肠系膜动脉和脾动脉，降低肠系膜静脉和脾静脉的血流量，从而减少门静脉的血流，降低肝静脉楔入压和肝静脉压力梯度，使破裂的静脉出血停止。 * 学习交流PPT 但该药也引起冠状动脉的收缩，减少冠脉血流，降低心血排出量，诱发心律紊乱，心绞痛及心力衰竭。 增加全身血管阻力，导致高血压。 2.应用垂体后叶素的不良影响 * 学习交流PPT 维持理想的血压状态。 BP：90-100/60mmHg 3. 解决这一矛盾的关键 * 学习交流PPT 注意垂体后叶素的应用方法：滴注浓度以0．3u／min为宜，加大浓度副作用亦增加，减少浓度达不到治疗目的。 配合扩血管药：在应用垂体后叶素的同时，并用血管扩张剂加，不仅可对抗垂体后叶素的副作用，其本身也有降低门脉压的作用。 硝酸甘油或消心痛等舌下含服，每次1片。 酚妥拉明10—30mg加入葡萄糖液500m1中静滴，血压偏低时先用垂体后叶素。 4. 解决矛盾的方法 * 学习交流PPT 应用生长抑素：有高血压、冠心病等血管疾病者，可不用垂体后叶素，而选用生长抑素(Somatostatin)，该药为下丘脑及消化道分离出来的激素，可收缩内脏血管降低门脉压力，并选择性地减少食管静脉血流，降低食管静脉压力产生止血作用。此外，还能抑制胃酸分泌，增强治疗作用。其降低门脉压力和对食管静脉出血的治疗效果均优于垂体后叶素，而没