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2022年海口市琼山中学
健康状况信息登记表及疫情防控承诺书
姓名：□男□女 □考生□工作人员 □其他：
联系 ：身份证号：
单位/学校：
在琼居住（或暂住）地址：
一、体温测量情况：
1.来访时间：年 月 日 时分 2.体温 （填报当日）二、从填报之日起计算,是否有过以下情况：
.□有 □无 近14天内有无境外、省外、中高风险区、涉疫区及周边地区，或其 他有病例报告社区旅行史或居住史.□有 □无 近14天内有无新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）接触史
.□有 □无 近14天内有无接触过境外、中高风险区和涉疫区及周边地区，或其 他有病例报告社区的发热或有呼吸道病症的患者.□有□无发热或呼吸道病症
三、目前健康状况（可多项选择）□发热 □咳嗽 □流涕 口咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛、关节痛 口气促□腹泻□乏力 □结膜充血□畏寒
□无上述异常病症本人承诺
（1）以上资料真实准确。如有不实，本人愿承当由此引起的一切后果及法律责任。（2）到校以后，严格遵守学校防疫规定并按照学校要求佩戴口罩。
其他情况说明：
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