医防融合助力高血压2型糖尿病规范化管理.pptx

医防融合助力高血压 2型糖尿病规范化管理 Tyche 2022年6月 前言 医防融合怎么做? 医防融合做什么? 高血压 2型糖尿病 年度考核 前言：慢性病需要综合性、长期性的管理 慢性病防控的现状 防控机构 医院 殚精竭虑，群体健康知识提升，知 行不一，个体干预针对性不强，防 控政策推进不够，老百姓感受不高。 医疗设备越来越高端，治疗水平 越来越高，病人却越治越多，只 解决其一，不理其二，医患矛盾 激化，病人健康改善不明显。 n 目前的问题 防治脱节 公卫建档，门诊看病 愿意花钱吃药，不愿意花钱 体检 家庭签约服务 l 签而不实，为完成任务而做 l 社区卫生中心未能掌握社区 居民健康状况。 l 对签约的患者服务形式化， 内涵不够 2020年慢性病医防融合新要求 国家卫生健康委、财政部、中医药管理局联合印发《关于做好2020年基本公 共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2020〕9号，以下简称《通知》） 工作要求 防控慢性病？——促进医防融合 优化健康政策 改善社会环境 提升健康素养 干预生活方式 加强早筛 基数大 管存量 早治 管理并发症 数量多 控增量 上游策略 患者管理策略 慢性病高危人群 检出策略 慢性病患者检出策略 连续性预防保健模式 长期保健 医防融合做什么? 医防融合怎么做? 管理对象——群体医防融合 利用居民健康档案信息，综合 分析社区人群慢性病风险因素、 3 社区居民健康需求评估，结合 社区风险评估结果和人群分类， 进行人群精准分类 1 制定社区人群干预策略。 2 赋能社区：健康单元建设、 群体性健身团体、自助监测点等。 1 2 3 居民电子健康档案 n对居民电子健康档案大数 据进行分析利用 主要风险点 n辖区居民主要 危险因素是哪 些？ 运动？ 膳食？ 老龄化？ 人群分类（三类） n风险综合评估后进 行人群分类 一般人群？ 高危人群？ 慢性病患者？ ..... 知己知彼，心中有数 0 1 2.赋能社区，营造健康支持性环境 群防群控要落地，社区是抓手 可及性高的支持环境 健康步道 运动场所免费或低收费 以社区为舞台， 拓展健康团体建设 n 居委发挥组织优势，协助建 立不同的健康团体，如健步 走、广场舞、老年书画、下 棋、厨艺坊等，并定期组织 活动，逐步建立社区健康文 化品牌。 健康自助检测点 有设置，有利用，有反馈 以点带面，从健康家庭迈向 健康社区 n 健康家庭、社区建设评选标准 3.评估健康需求，实施精准干预。 管理对象——个体医防融合 1.高危人群医防融合 促进血压血糖达标：膳 食、运动、药物 A B 告知并发症危害及早期症 状体征 开展并发症早期筛查 C D 并发症管理 医防融合做什么? 医防融合怎么做? （一）建立医防融合工作制度—团队管理制度 全科医师 护师 公卫医师 （一）建立医防融合工作制度—团队管理制度 团队绩效考核 团队考核，团队绩效分； 团队中全科医师、护师、公卫医师绩效比例 通过签约服务连续性推 进慢性病精细化管理 （一）建立医防融合工作制度—家庭签约与慢性病管理融合制度 以慢性病管理为突破口， 做实签而有约 门诊同时开展随访管理 家庭签约如何做好慢性病管理 家庭签约如何做好慢性病管理 慢性病患者健康需求 患者满意度 家庭签约如何做好慢性病管理 医疗机构 需 要 什 么 样 的 慢 性 病 防 控 知 识、掌握哪些技能 希望得到哪些环境支持 就诊方式和渠道 获得哪些医疗服务 政策保障 提 供 更 可 及 、 更 有 效 的 高 血 压 糖 尿病管理服务 高血压患者 血压血糖是否有效控制？行为改变？风险等级变化？ 可预知终点事件发生概率降低？ 对健康服务的满意度 对医生的信任度 卫健局、医保局 3、以病人的健康需求为工作导向 家庭签约如何做好慢性病管理 4、利用已有大数据，做好效果评估 个人信息采集：个人健康档案 个人诊疗信息 慢病风险评估：人群分类，制定干预策略 患者规范治疗：行为干预 血压血糖监测 降压降糖治疗 并发症治疗（降脂、 血管疾病、肾脏疾病） 管理成效：评估血压血糖控制，行为改变， 风险等级变化，减少终点事件。 生活方式干 预 治疗规范 血压血糖控 制 （一）建立医防融合工作制度—首诊测血压血糖制度 首诊测血压是发现高血压患者最具有 成本效益的措施。 所有医疗机构落实首诊测血压制度。 n 基层医疗机构所有科室落实首诊测血 压制度，对发现血压升高的患者转介 到高血压相关科室进行后续跟踪评估。 n 40岁以上居民首诊测血糖纳入医保。 （二）信息互联互通是基础 居民健康档案 医保系 统 社卫基 公系统 综合医 院诊疗 信息 社卫诊 疗信息 （三）医联体或医共体建设 大医院愿意放 基层能够接 病人愿意去 三方共赢 以糖尿病人管理说开来 以糖尿病人管理说开来 以糖尿病人管理说