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索赔项目价款月支付汇总表范本
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方根据费用索赔签认单,现申请支付本月索赔项目价款总金额为(大写)
(小写 ),请贵方审核。
附件:费用索赔签认单。
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
序号 费用索赔签认单号 核准索赔金额 备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
经审核,本月应支付索赔项目价款总金额为(大写) (小写 )。
监 理 机 构 :(全称及盖章)
总监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
备注:
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