肝硬化静脉曲张出血的防治共识.pptx

会计学;?绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张,其中食管静脉曲张的发生率相对最高 ?在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40％存在食管静脉曲张,伴有腹水者则高达60％ ?在随后的随访中,每年大约5％患者新出现静脉曲张 ;肝硬化门静脉高压的自然病程? ;肝硬化门静脉高压的自然病程? ;肝硬化门静脉高压的自然病程? ;肝硬化门静脉高压治疗的理论基础 ;肝硬化曲张静脉防治三步曲 ;一级预防应达到三个目的 ;不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜检查1次 建议有轻度静脉曲张者每1-2年胃镜检查1次 建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次 ;轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血 出血风险不大时，使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等 对于轻度静脉曲张未使用β-受体阻滞剂者，应每1-2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1次 ;对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血 若出血风险不大（Child- A级或红色征阴性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不行内镜下治疗 对于那些有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗 有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS） ;1、非选择性β-受体阻滞剂药物及使用方法： 普萘洛尔起始剂量10mg、每日2次，渐增至最大耐受剂量；应长期使用 应答达标的标准：HVPG下降至12 mmHg以下或较基线水平下降＞20％。若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75％或静息心率达50-60次/min 禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Chil-Pugh C级、急性出血期。不良反应：头晕、乏力、???吸困难、性功能障碍 ;2、硝酸酯类药物及使用方法： 分为短效（硝酸甘油）和长效[二硝酸异山梨醇酯（从3次/日、每次10mg开始，逐渐增至80mg/d） 5-单硝酸异山梨醇酯（从每日2次、每次10mg开始，逐渐增至80mg/d） 不良反应主要有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等 5-单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时虽死亡率无明显差异，但作用较弱，且不良反应较多，因此不推荐单独使用 ;3、非选择性β-受体阻滞剂+硝酸酯类药物： 不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不良反应更多，因此不推荐常规使用 但对非选择性β-受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸酯类药物 4、其他可降低门静脉压力的药物： 包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效 ;引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等，应重视对其病因的治疗 病毒是我国肝硬化的主要病原，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指南 其他原因所致肝病也应针对病因进行治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现 ;?内镜治疗 —内镜下套扎治疗（endoscope band ligation, EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血 ;Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435;Meta-分析：非选择性β受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出血－－对生存率无影响 ;?预防中等-大的曲张静脉破裂出血 ;;;1．恢复血容量： 保持静脉通畅，以便快速补液输血 应尽早恢复血容量，维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在 80g/L以上 血容量充足的指征： 1、收缩压90-120mmHg 2、脉搏＜100次/min 3、尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L 4、神志清楚或好转、无明显脱水貌 ;2．应用降低门