脓毒症和脓毒性休克管理国际指南.pptx

会计学 1 脓毒症和脓毒性休克管理国际指南 新的概念 脓毒症 3.0（Sepsis 3.0）：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克（SepticShock）：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。 第1页/共42页 新的证据级别 第2页/共42页 新的证据级别 2016 SSC指南中除了依据GRADE系统对每个治疗方案提出强推荐、弱推荐外，还增加了一种推荐等级，即最佳实践声明（best practice statements，BPS）。 这种意见代表着作为普遍共识而被广为接受的意见，并通常有利于脓毒症患者；尽管常缺乏证据文献支持，但仍然是按照严格的标准产生的，是比强推荐更高一等的推荐等级。 第3页/共42页 指南具体推荐意见及内容 2016 SSC指南共计纳入93条推荐意见，为了便于比较分析，以下参照2012版指南的初始液体复苏与感染控制、血流动力学支持与辅助治疗、其他支持治疗的3个部分分别阐述。 第4页/共42页 A.早期复苏 1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早（BPS）。 2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。 3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步 的液体使用（BPS）。 第5页/共42页 A.早期复苏 4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价 心功能），判断休克的类型（BPS）。 5.我们建议，在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应 性（弱推荐，低证据质量）。 6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为 65mmHg（强推荐，中等证据质量）。 7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将 乳酸恢复正常水平（弱推荐，低证据质量）。 第6页/共42页 A.推荐理由 1.早期有效的液体复苏对稳定脓毒症导致的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。 2012年指南推荐程序性定量复苏（bundle）或目标导向治疗（EGDT），但这种 方法目前受到了挑战。 2.2014-2015ProMISe、ARISE和ProCESS 3项大型研究中没有发现EGDT比常规 治疗带来显著的预后改善，提示在当前感染性休克的液体复苏中仍然缺乏改善预定 指标就能改变预后的确切证据。 3.当然这些干预措施目标也无明显不良作用，并证实是安全的，虽然从循证医学出发 EGDT不再常规推荐，但临床医生在面对这群有较高病死率的患者群时应有可遵循 的指南。 因此推荐在第一个 3h内予以30ml/Kg的晶体液开始早期液体复苏。 第7页/共42页 A.推荐理由 4.针对复杂患者管理最重要的一项原则就是需要对患者进行详细的初始评估并对治疗 反应进行再评估，这种评估应当从临床检查和能得到的可描述患者基本状态的生理 学指标评估开始(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他一 切可用的指标)。 近年来床旁超声心动图已被临床医生广泛应用，它能更细致地评 估引起血流动力学问题的原因。  5.单独使用CVP指导液体复苏并不恰当，因为当CVP在相对正常的范围内(8-12ｍｍ Hg) 时预测液体反应性的能力相对有限。其他静态指标如心室压力或容量也是如此。 6.而动态指标评估更能反映患者是否需要额外的液体或可从液体复苏中获益，如被动 抬腿试验和补液试验(观察心搏量是否增加)，或者机械通气导致的胸内压的变化引 起收缩压、脉压或每搏量的变化情况。  。 第8页/共42页 A.推荐理由 7.MAP是组织灌注的驱动压力，血压低于MAP的阈值时，重要脏器(如脑和肾脏等)灌 注与动脉压呈线性关系。基于多项临床研究的结论，推荐MAP目标值为65mmHg 较为理想(低风险的心房纤颤，低剂量的血管活性药，和相似的病死率)。 8.关于血乳酸的问题，虽然它不是组织灌注的直接测量方法，但也是目前较为客观的 替代标志物，至少比体格检查或者尿量来说更好。   第9页/共42页 B.脓毒症筛查与诊疗优化