消化路径分析和总结.docx

PAGE PAGE 3 上消化道出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10 日 日期 住院第 1 天 □ 询问病史及体格检查 主 □ 完成病历书写  上级医师查房 完善入院检查 住院第 2 天 要 □ 安排入院常规检查 诊 □ 上级医师查房及病情评估 疗 □ 根据病情决定是否输血 工 □ 签署输血、自费药品和抢救同意书 □出血量大，无法控制者，须请相关科室（外科、 作 介入科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 病重/病危 禁食水，记尿量 心电监护（大出血、休克、高龄、一般情况差时） 吸氧（大出血、休克、高龄、一般情况差时） 重 □ 静脉输液：营养支持、抗休克 点 □ □ 静脉抑酸药：NS 100ml+泮托（奥美）拉 医 唑 40mg 静滴 Q8H 嘱 □ 止血药物：蛇毒血凝酶 1U iv Q8H 止血芳酸、止血敏等。 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能 输血前检查（血型、感染免疫九项） 胸部X 线检查、心电图、腹部超声 输血医嘱（达到输血指征时） □插中心静脉导管，监测中心静脉压（抗休克时） 主要 □ 介绍病房环境、设施和设备 护理 □ 入院护理评估 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 2. 根据病情决定是否输血 完成上级医师查房记录等病历书写 完成内镜检查，必要时内镜下止血 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 病重/病危 禁食水，记尿量 心电监护（大出血、休克、高龄、一般情况差时） 吸氧（大出血、休克、高龄、一般情况差时） 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药：NS 100ml+泮托（奥美）拉唑40mg 静滴 Q8H 止血药：蛇毒血凝酶 1U iv Q8H 止血芳酸、止血敏等。 临时医嘱： 监测血色素变化 输血医嘱（若仍有活动性出血或贫血及休克不能改善，可再次输血） 胃镜检查（视患者情况而定），必要时内镜下止血 宣教（消化道出血和胃镜检查的知识） □无 □有，原因： 1. 2. 记录 护士签名医师签名 日期 住院第 3–6 天 上级医师查房，评估病情变化 主 住院医师完成病程记录 要 观察生命体征、腹部症状、体征及大便颜 诊 色等，确认出血已止，病情稳定 疗 □仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科 工 室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转 作 入其他流程 长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 流食、半流食 静脉抑酸药：NS 100ml+泮托（奥美）拉唑 40mg 静滴 BID 重 止血药：蛇毒血凝酶 1U iv Q8H 止血芳酸、 点 止血敏等。 医 抗幽门螺杆菌治疗（PPI+阿莫西林+加替沙 嘱 星 消化性溃疡及HP 阳性者需抗HP） 临时医嘱： 住院第 7-10 天（出院日） 上级医师查房，确定有无并发症以及可否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 根据一般状况和进食情况决定能否出院长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 □半流食、软食 静脉抑酸药：NS 100ml+泮托（奥美）拉唑 40mg 静滴BID 止血药（必要时）：蛇毒血凝酶 1U iv Q8H 止血芳酸、止血敏等。 抗幽门螺杆菌治疗（PPI+阿莫西林+加替沙星） 出院医嘱： 根据患者病情复查：血常规、尿常规、大 便常规+潜血、肝肾功能、电解质 胃镜检查 口服PPI（总疗程 6–8 周） 继续抗幽门螺杆菌（总疗程 2 周） 定期门诊随访，调整生活方式 消化性溃疡者，1 月后复查胃镜 主要护理 工作 观察患者情况 心理与生活护理 □ 指导患者办理出院手续 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师签名 大肠息肉临床路径表单 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5–7 日 日期 住院第 1 天 住院第 2 天 主要诊 □询问病史和体格检查 □完成病历书写 □开化验单，完善内镜前检查 □确认停止服用阿司匹林、波利维等抗血小板药 上级医师查房 完善入院检查 □评估结肠息肉经内镜下治疗的指征，术前讨 论，如无禁忌下午行内镜下治疗 疗工 物至少 1 周 □向患者及其家属交待围手术期注意事项 □完成上级医师查房记录 作 长期医嘱： 消化内科护理常规 长期医嘱：