CGC 2020-难治性幽门螺杆菌感染的原因与对策.docxVIP

CGC 2020-难治性幽门螺杆菌感染的原因与对策 目录 TOC \o 1-3 \h \z \u CGC 2020-难治性幽门螺杆菌感染的原因与对策 1 定义 1 再感染还是复发，如何鉴别？ 2 再次根除治疗的时间选择是成功关键 2 影响Hp根除方案疗效的因素 3 ?Hp耐药 3 ?PPI的剂量不足 3 ?患者依从性差 3 ?其他因素 4 Hp感染治疗方案选择 4 一、主流根除方法：铋剂四联 4 2.抑酸剂的种类选择 4 3.抑酸剂的用量选择 5 二、左氧氟沙星序贯治疗 5 三、特殊热议药物 6 四、挽救治疗方案 6 五、双联治疗根除Hp感染 7 六、难治性Hp的治疗算法 8 定义 简单来说，可概括为严格按指南要求规律治疗，根除失败三次以上（有些文献认为至少两次以上）。? 定义为难治性Hp的先决条件为：? ?两年内按“MaastrichtV共识”“标准四联疗法”治疗失败3次以上 ?每次疗程10~14d： ?每次治疗都按“共识”要求完成全疗程 ?治疗之前经过胃镜检查，符合治疗适应证。? 国外无统一意见，Hirata认为治疗失败的次数需至少达3次，而Liou认为2次以上根除失败即为难治性Hp。? 再感染还是复发，如何鉴别？ ? 判断复阳属于再感染与复发最精准的方式是通过Hp基因检测区分2个管家基因hspA、glmM识别菌株，若菌株不相同，则为再感染（一般出现在根除成功后1-8年）；若菌株相同，则为复发（一般出现在根除成功后1-3年）。 ?但由于操作较复杂，难以推广，临床上通常根据时间区分。? 即成功根除后，若在1年内复阳，则为复发；1年以上复阳，则为再感染。而难治性Hp指的是：根除失败至少2次以上，且根除后复发时间在1年以内的感染。 ?再次根除治疗的时间选择是成功关键? 引用2018年DDW会议上发布的研究，教授指出，第一次与第二次H.pHp根除治疗的间隔时间对于成功治愈至关重要，至少6个月的间隔是影响结果的关键时间。? 若根除治疗结束1个月后再次进行根除治疗，治愈率仅为31.8%；根除治疗结束6-12个月后再次进行根除治疗，治愈率可达70.4%。 影响Hp根除方案疗效的因素 ?Hp耐药 Hp耐药机制的基础是球形变。Hp在氧含量升高、pH升高、营养物质缺乏、抗生素存在时可由螺旋形变为球形，不彻底的根除治疗使Hp菌株被不利因素抑制活性，变为球化形式，不饱和脂肪酸和胆固醇表达升高，细胞壁通透性下降、生物被膜形成，使抗生素更难进入。体外试验发现：螺旋形Hp几乎对所有抗生素敏感，而球形Hp对所有抗生素耐药。 ?PPI的剂量不足 基因型能影响PPI代谢速度，超快代谢型和快代谢型容易导致PPI血药浓度下降过快，胃内pH升高不够，抗生素杀菌作用减弱。东亚人中有35%-40%为快代谢型。 ??患者依从性差 ?患者因为各种副反应（恶心、呕吐等）而停药；医生对患者宣教不足，导致患者重视程度不够。 ??其他因素 ?1.口腔定植：口腔环境适合i生存，其可存在于患者唾液、牙菌斑、悬雍垂，即使胃内成功根除，口腔内仍持续存在，并可作为感染源导致胃复发 ?2.免疫功能抑制：VacA毒素可抑制多种免疫细胞活性，抑制T细胞增殖及细胞因子产生（Th2细胞无法产生足够IL-4，影响Hp根除） ?3.吸烟：?吸烟能通过以下3个因素降低根除率： （1）减少胃血流量及粘液分泌，胃抗生素浓度下降；（2）刺激胃酸分泌，阿莫西林等抗生素活性降低；（3）加快细胞色素氧化酶P450对PPI的代谢，导致胃pH下降 ?4.抗生素滥用导致Hp耐药突变增加 ?Hp感染治疗方案选择 ?一、主流根除方法：铋剂四联 目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验治疗根除Hp方案。 ?1.可选用的主要抗生素:?克拉霉素?左氧氟沙星?甲硝唑，?这三种药物为最常选用药物。? ?阿莫西林?:只要患者能用阿莫西林，不过敏，有皮试条件，临床上也较常选用。 ?四环素呋喃唑酮?:这两种药物可获得性较差。? ?利福布丁?:利福布丁在美国已用于Hp的根除，但在我国推广暂时存在一定问题（下文具体讲解）。 2.抑酸剂的种类选择? 根据CYP2C19基因型调整PPI剂量可显著提高根除率。 ?选用对CYP2C19代谢途径依赖较小的新型质子泵抑制剂（PPI），如雷贝拉唑、埃索美拉唑、沃诺拉赞，可以减少或避免CYP2C19基因多态性对Hp根除率的影响。 ?3.抑酸剂的用量选择? 此外，教授引用了2020DDW会议上的报告，认为与经验性治疗相比，基于药物敏感性试验的高剂量PPI治疗能显著提高三线治疗根除率。 二、左氧氟沙星序贯治疗 一项研究显示，左氧氟沙星序贯治疗与铋剂四联疗法二线/三线治疗根除率相当，但不适用