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眼科病历
眼科病历
第二十一节 眼科病历
-----------眼科病历书写要求
病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项:
(一)病史
主诉 应注明眼别。
现病史 详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过; 并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
(二)体格检查
眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。
眼科情况 下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
视力 包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
眼睑 ①皮肤:色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘: 有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。
泪器 ①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置,是否闭塞。③ 泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕,有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
眼球 ①是否存在,缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状,位置(突出,内陷或偏斜),搏动。③有无运动障碍或震颤。
结膜
睑结膜 ①贫血或充血(弥漫性抑局限性)。②光滑,透明,粗糙,肥厚,血管是否模糊,睑板腺可见否。③乳头肥大,滤泡及疤痕(颜色、形态、大小、位置、排
列)。④出血,溃疡,坏死,异物,结石,新生物,睑球粘连。⑤有无分泌物,性状及量多少。
球结膜 ①充血范围及程度,注意系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),水肿。②光滑,透明,湿润,干燥,比托(Bitot)斑色素沉着。
③疱疹,溃疡,损伤,异物。④睑裂斑,翼状胬肉,血管瘤,痣及新生物等。
角膜 ①形状,大小,厚薄,弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度,混浊(疤痕性抑浸润性)大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管(深浅、位置、范围、形状),新生物,损伤,角膜后沉着物,有无水肿,后弹力层皱褶等。⑤知觉。
巩膜 颜色、色素、充血、隆起、结节 、压痛、新生物、损伤。
前房 ①深度:双眼比较、CT 值。②房水:房水闪光,浮游颗粒,渗出物、血、脓(色、形、量、位置)。
瞳孔 大小、形状、位置,对称、闭锁、膜闭,对光反应(直接及间接),调节反应,辐辏反应。
虹膜 ①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连(前、后)、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节 、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。
晶体 是否存在,位置,透明或混浊(大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影)。有无异物、脱位、色素沉着。
玻璃体 有无混浊、出血(形状、颜色、位置、大小、程度、活动度)、纤维增殖、新生血管等。
眼底(绘图)(1)视盘:颜色,边界,形状,隆起(以屈光度表示),生理凹陷(杯盘比),筛板小点,血管状况。(2)黄斑部:中心凹反射及附近情况,有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。(3)视网膜血管:有无屈曲、怒张、闭塞或搏动,动脉壁反光度、管腔大小、是否规则;动脉与静脉之比例及交叉处情况。(4)一般情况:①颜色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕(以上各点须写明形状、范围、部位)。(5)新生物、寄生虫、异物、新生血管。(6) 视网膜脱离:部位、范围、高起屈光度数、裂孔(绘图)。
其他检查 (1)裂隙灯活体显微镜检查(须绘图)。(2)前房角镜检查(须绘图)。(3)眼压检查(注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药
物)。(4)视野检查(包括平面视野及周边视野两种检查,所用视标至少要有白、红两色)。(5)色觉检查。
眼科常用简字及符号表
右眼 OD 或 RE 左眼 OS 或 LE
双眼 OU 散光轴 Ax
散光轴在 90° ax90°或×90° 屈光度 D
凸透镜 + 凹透镜 -
球面镜 Sph 或 S 圆柱镜 Cy1 或 C
联合 〔〕 三棱镜屈光度 Δ
耶格(Jaeger)氏近视力 J 角膜后沉着物 KP 周边前房深度 CT 或 CK 视盘直径,瞳距 PD 荧光素染色 FI 丁达尔氏现象 Tyn
眼内压 IOP 杯盘比 C/D
数指或指数 CF 或 FC 光感 LP
手动 HM 无光感 NLP
眼电图 EOG 光反应 LR
视觉诱发电位(反应) VEP,VER 视网膜电图 ERG
人工晶状体 IOL
-----------眼科病历举例入院记录
张银生,男,5
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