胡瑞成机械通气撤机策略.pptx

会计学;;一、撤机的概念;;二、撤机的时机;二、撤机的时机:评价撤机的指标;二、撤机的时机:当前评价撤机的指标;二、撤机的时机:当前评价撤机的指标;二、撤机的时机:当前评价撤机的指标;二、撤机的时机:当前评价撤机的指标;二、撤机的时机:当前评价撤机的指标;二、撤机的时机:当前评价撤机的指标; 自主呼吸试验（SBT）： SBT脱机包括T管撤机、低水平的连续气道 正压（CPAP)以及低水平的压力支持（PSVlow) 压力支持撤机：逐渐降低压力支持水平 SIMV撤机：逐渐降低指令通气的频率 其他撤机技术： 无创通气技术 容量支持 自动导管补偿 适应性支持通气 ;三、常用撤机方法: SBT;尚无明确说法 以下临床和生理学指标标准可作参考: 原发病基本得到控制 无休克 FiO2≤0.4-0.5 PaO2/FiO2＞150－200 PEEP≤5－8cmH2O PH≥ 7.25 VE 20 L/ min 浅快呼吸指数 125 bpm/L;SBT撤机技术: T管脱机;SBT撤机技术: T管脱机;SBT撤机技术: CPAP模式;SBT撤机技术: PS(low)模式;SBT撤机技术: 恢复机械通气的标准;SBT撤机技术:结果评价;SBT撤机技术: 过程与结果评估;三、常用撤机方法:PSV模式;三、常用撤机方法:PSV模式;三、常用撤机方法: SIMV模式;三、常用撤机方法: SIMV模式;三、常用撤机方法: SIMV+PSV模式;三、常用撤机方法:NIPPV序贯;三、常用撤机方法:NIPPV序贯;上述脱机方式目前缺乏系统的比较性研究（至今还没有指导我们选择何种脱机技术的结论性研究）。 有前瞻性随机对照研究表明2/3的病人在首次的T管试验后就能顺利脱机拔管。 有研究显示，PSV的脱机成功率高于T管试验，T管试验和PSV脱机优于SIMV脱机， SBT模式下，使用T管试验或PSVlow方式，对结果（机械通气持续时间）并无明显差异。 不能耐受PSV撤机患者改用SIMV+PS模式能够提高成功率。 NIPPV前景广泛，特别适合于COPD病人撤机。。 ; 撤机时间宜选择早晨或上午,在患者经过良好睡眠后开始;撤机操作宜主要在白天进行,夜间则需保持较为稳定的机械通气支持。 撤机时应帮助患者选择合适的体位,一般常取坐位或半坐位,以减小腹腔脏器对膈肌的压迫,改善膈肌运动。;撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机反应作出评价。原则上应在患者能够耐受的前提下尽可能快地撤除机械通气，但务必以不引起呼吸、循环功能的恶化和呼吸肌疲劳为度，必要时及时恢复有效的机械通气。若不看撤机反应，一味硬性撤机,反而会延缓或逆转撤机过程。;部分病例在经反复尝试撤机后,仍难于完全依靠自主呼吸而需长期接受一定程度的机械通气支持。对这部分病例,应积极地寻找影响撤机的因素（如电解质紊乱、血流动力学不稳、长时间使用肌松剂、痰液引流不畅）,同时检查撤机所用手段中有无失当之处,专门配备一组人员针对性地采取纠正措施。经过努力,其中大部分病例将能够成功脱机,一小部分病例则形成终生的呼吸机依赖状态。;撤机的失败率：5％～15％ COPD患者撤机失败率较高 影响撤机的病理生理因素： 呼吸负荷与呼吸肌做功能力 心血管功能状态 精神心理因素 撤机成功预测指标的可靠性有待进一步研究;呼吸中枢的兴奋性?： 颅脑损伤引起延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，古兰巴雷综合征等神经系统损害，高CO2抑制呼吸中枢 呼吸肌收缩功能? ：肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等），药物的抑制。 对策：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，加强营养支持，应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。;呼吸肌负荷?： 呼吸系统本身因素导致： 气道阻力? 肺及胸廓顺应性? 内源性PEEP 气管插管或气管切开及连接管的阻力过高： 管径过细 插管内分泌物粘附或堵塞 插管过长 弯度过大 呼吸机系统的阻力过高：