消化疾病常规.docx

第 第 PAGE 10 页 第二章 消化内科疾病 第一节 胃食管反流病 【诊断】 一、临床表现 (一)烧心和反酸 是胃食管反流病的典型症状。 (二)吞咽困难、吞咽痛。 (三)非典型症状 胸骨后痛，多数患者由烧心和反酸发展而来，但亦有部分患者单独出现而酷似心绞痛。声嘶、呼吸道症状为反流物刺激所致。 二、检查 (一)、内镜检查 是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度，结合活检可与其它原因引起的食管炎和其它食管病变作鉴 别。内镜见到有反流性食管炎可确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。我国反流性食管炎分级为：0 级 (正常粘膜)；Ⅰ级(点状或条状发红、糜烂，无融合现象)；Ⅱ级 (有条状发红、糜烂，并有融合但非全周性)；Ⅲ级 (发红、糜烂融合呈全周性，或有溃疡)，有并发症 (如Barrett 食管或食管狭窄)需注明。 (二)食管吞钡 X 线检查 对诊断反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行该检查，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病，也可发现食管裂孔 疝。严重反流性食管炎可发现阳性 X 线征如溃疡。 (三)24 小时食管 pH 监测 可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据， 具重要诊断价值，尤适用于内镜检查及诊断性治疗之后诊断仍有困难者。 (四)其它 食管滴酸试验、食管测压检查必要时可应用。三、诊断标准 (一)具烧心、反酸典型症状——初步诊断。 (二)具上述典型症状，使用质子泵抑制剂标准剂量，每口 2 次，共 7 日， 患者症状消失或明显改善——临床诊断。 (三)内镜检查存在反流性食管炎，或 24 小时食管 pH 监测提示过度酸反流 ——确定诊断。 【治疗】 一、一般治疗 改变生活方式，如不穿紧身衣服、戒烟酒、避免过饱、避免餐后仰卧及睡前进食、肥胖者减轻体重。高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶宜减少或避免。避免使用降低食管下段括约肌压力的药物（如肾上腺素能受体激动剂、茶碱、钙离子拮抗剂等）。抬高床头睡眠适用于夜间症状明显或有咽、呼吸道刺激症状者。 二、药物治疗 （一）可供选择的药物有 （1）H2 受体拮抗剂；（2）质子泵抑制剂； 中和胃酸药；（4）胃粘膜保护剂，以上 4 类药物详见消化性溃疡。（5） 西沙必利或莫沙必利（5-10mg 每日 3 次）。 （二）药物治疗方案的选择 对仅偶然发作、症状轻者可通过改变生活方式，必要时自服中和胃酸药物治疗，对症状明显影响生活质量者应予正规治疗。质子泵抑制剂对任何程度胃食管反流病患者均适用。如考虑经济承受能 力，对轻、中度症状者可予 H2 受体拮抗剂或西沙必利（或莫沙必利），必要时两药合用，疗程 4-8 周，疗效不佳先改用质子泵抑制剂，对症状重或重度食管炎患者应一开始即用质子泵抑制剂常规剂量治疗，疗程 8 周或更长，疗效不佳可倍量分 2 次服，必要时可与西沙必利或莫沙必利合用。 （三）药物维持治疗 一般以停药后症状复发情况作为是否采取维持治疗的依据。停药后症状较轻而间歇出现者可按需服用上述药物；停药后很快复发而症状持续者则常需长程维持治疗。建议采用递减法，即采用原有效药物和剂量，逐步递减用低价格的药物的最小剂量而又能有效控制症状，症状缓解后亦可采用隔日或隔 2 日服药法。 三、抗反流手术 手术指征包括：（1）严格内科治疗无效；（2）反流引起的难治性呼吸道吸入（如复发性哮喘或吸入性肺炎）；（3）病情需长期依赖药物治疗或食管狭窄经食管扩张术后的年轻患者不愿长期服药亦可考虑。手术为胃镜下或腹腔镜下胃底折叠术常用。 四、并发症治疗 食管狭窄行内镜下食管扩张术：有 Barrett 食管者强调定期内镜复查，如发现重度异型增生或早期食管癌应及时行（1）内镜下粘膜切除术或（2）手术切除。 【疗效标准】 一、 治愈 症状全部消失及食管炎消失。 二、 好转 症状减轻，食管炎程度减轻。 三、 未愈 症状无好转，食管炎程度无减轻甚至加重。 第二节 急性胃炎 【诊断】 一、临床表现 （一）上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退，是最常见的临床症状。 （二）由药物、酒精和应激因素引起的胃炎，可表现为呕血或黑便，出血量大时可出现休克。 （三）腐蚀性胃炎和化脓性胃炎，常出现上腹部及胸骨后剧烈疼痛、频繁呕吐、寒战、发热等。 （四）食物中毒引起的急性胃炎，常与急性肠炎共存，伴有腹泻，严重者可出现脱水征象。 二、检查 （一）以出血为主要表现者，大便潜血阳性，红细胞和血红蛋白下降，血尿素氮升高。 （二）化脓性胃炎者血白细胞增多。 （三）急性胃炎的诊断以胃镜最有价值，应争取在起病的 24-48 小时内行急诊胃镜检查（急性腐蚀性胃炎除外），镜下可见胃粘膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、表面有黏液或炎性渗出物。表现为消化道出血者镜下可发现粘膜糜烂或溃疡，粘膜表面有渗血或有血痂， 胃液为