狂犬病疫苗和抗狂犬病血清知情同意书.docx

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白 使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后， 其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达 100%。 分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/ 分级 接触方式 暴露 程度 医师建议 （在相应栏目划勾） 患者/监护 人员 签名 Ⅰ级 符合以下情况之一者： 1、接触或喂养动物 2、完好的皮肤被舔 同 无 确认接触方式可靠 意（ 则不需处理（ ） 不同意（ 签名： ） ） Ⅱ级 符合以下情况之一者： 1、裸露的皮肤被轻咬 2、无出血的轻微抓伤或擦伤 1、处理伤口（ ） 同 意( 较轻 ) ) 2、接种狂犬疫苗（ 不同意( ） 签名： 1、处理伤口（ ） 签名： 符合以下情况之一者： 2、注射狂犬病被动免 同 意( ) 1、单处或多处贯穿性 疫制剂 (抗狂犬病血清 / 不同意( ) 皮肤咬伤或抓伤 狂犬病 人免疫球蛋白) 签名： Ⅲ 级 2、破损皮肤被舔 3、开放性伤口或粘 严重 （ ） 膜被污染 3、注射狂犬病疫苗 同 意( ) （ ） 不同意( ) 【不良反应】 狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。 抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。 狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。 【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观 30 分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。 第 1 针 第 1 针 第 2 针 第 3 针 第 4 针 第 5 针 针次 (0 天) (3 天) (7 天) (14 天) (28 天) 程序接种日期 实际接种日期备注 请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。 以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。 受种者（或监护人）签字： 联系电话： 医师签字： 接种单位（盖章）：民权县疾控中心狂犬病科 日期：201 年 月 日 本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持 本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持 1 份)，请妥善保管 2 年