帕金森分析和总结.docx

2010 年 1 月 5 日 11：30 帕金森 首 次 病 程 记 录 患者元景贤，男性，74 岁。主因四肢运动迟缓逐渐加重10 年，于2010 年 1 月 5 日 11 时 30 分门诊以“帕金森氏病”收入院。 病例特点：①患者男性，74 岁。②患者缘于 10 年前，无明显诱因出现运动迟缓，随意动作减少， 肢体静止性震颤，起步困难，走路呈慌张步态，面部表情少，曾就诊于工人医院诊断：“帕金森氏病， 口服“安坦”、“美多芭”逐渐加量至 250mg 3/日。上述症状逐渐加重，致卧床不能行走，于我市二院查头 CT：脑萎缩。为进一步治疗今来院。③现症见：运动迟缓，面部表情少，反应迟钝，右侧肢体肌力减退，饮食可，夜寐欠安，小便频，大便干燥。④查体： BP 140/80mmHg，舌质淡暗，少苔，脉沉细。心肺腹四诊（-）。神经系统检查：神志清，言语尚流利，卧床。右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢肌力V 级，四肢肌张力齿轮样增高，四肢腱反射对称，病理征（－）。⑤既往史：既往体健。⑥辅助检查：待回报。 初步诊断： 中医诊断：震颤 肝肾阴虚，虚风内动西医诊断：1.帕金森氏病 2.脑萎缩 辨病辨证依据： 患者主要表现为运动迟缓，肢体震颤，故诊为震颤，患者老年男性，脏腑渐衰，肝肾阴虚，阴虚风动，则出现震颤，肝风挟痰浊走窜经络，故活动笨拙，舌质淡红，少苔，脉沉细，均为阴虚风动之象， 总之本病属本虚标实，治宜滋补肝肾，祛风化痰通络为主。 中医鉴别诊断： 痫证：患者无肢体抽搐，双目上视及口吐白沫等症状，故不诊断。西医诊断依据： 患者，男性，74 岁，主因四肢运动迟缓逐渐加重 10 年入院。 体征：BP 140/80mmHg，面具脸。右侧肢体肌力Ⅳ级，左上肢肌力 V 级，四肢肌张力增高， 四肢腱反射对称，病理征（－）。 既往体健。 检查：待回报。西医鉴别诊断： 特发性震颤：震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄小，饮酒或用心得安后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓，此患者不符。 诊疗计划： 1.神经内科 II 级护理；2.低盐低脂饮食； 3.完善各项入院检查，协助诊治；4.测血压 1/日； 5.口服抗抗帕金森及营养脑细胞药物；6.静点活血化瘀，改善脑代谢之品。 医师： 住 院 记 录 姓名： 元景贤 出生地： 河北唐山 性别： 男性 现住址： 西山电厂工房 10-2-402 年龄： 74 岁 工作单位： 唐山市路北区政府 民族： 汉族 入院日期： 2010 年 1 月 5 日 11：30 婚姻： 已婚 职业： 退休发病节气： 小寒 帕金森 病历采集日期： 2010 年 1 月 5 日 11：30 病史陈述者： 患者及家属 可靠程度： 基本可靠 主诉：四肢运动迟缓逐渐加重 10 年。 现病史：患者缘于 10 年前，无明显诱因出现运动迟缓，随意动作减少，肢体静止性震颤，起步困难，走路呈慌张步态，面部表情少，曾就诊于工人医院诊断：“帕金森氏病，口服“安坦”、“美多芭” 逐渐加量至 250mg 3/日。上述症状逐渐加重，致卧床不能行走，于我市二院查头 CT：脑萎缩。为进一步治疗今来院。现症见：运动迟缓，面部表情少，反应迟钝，右侧肢体肌力减退，饮食可，夜寐欠安， 小便频，大便干燥。 既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认中毒输血史。预防接种史不详。 过敏史：无药物食物过敏史。 其他情况：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，无特殊不良嗜好，无地方性疾病史及职业病史。生活居住条件可，适龄婚育，家人体健。否认家族遗传性高血压、糖尿病、肿瘤、出血性及精神性疾病。 体 格 检 查 T：37.2℃ P：84 次/分 R：18 次/分 BP：140/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，慌张步态，查体合作。颜面皮肤发黄，未见出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，口鼻无异常。颈部对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。舌质淡红，少苔，脉沉细。触诊双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第 5 肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心音有力，律齐，心率： 84 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软， 无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，各椎体无叩痛，双下肢无浮肿，四肢关节无畸形。肛门及外生殖器未查。 神经系统专科检查：意识清楚，言语流利，右利手，智能减退。双侧嗅觉、视力及视野检查粗测正常，双眼底未窥入，双眼裂大小对称，双眼球各方向活动灵活，无复视及眼震，双侧