慢性病防治管理.pptx

慢性病防治管理;我区将慢性病患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内容之一，为全面推进慢性病患者规范管理提供了强有力的政策和经费保障。 要切实做好慢性病防治工作，达到项目预期目标，仍需下大力气抓落实；促进慢性病患者的规范化管理，有效遏制疾病的危害，维护人民群众的身体健康。 ;内容;国家基本公共卫生服务高血压防治;一、服务对象;二、服务内容; 1、高血压筛查与确诊;;;;;本档案不同于居民健康档案，纳入健康档案管理，随访表于档案内填写;;乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。;;对初诊的高血压患者; 在社区管理的高血压患者;;转回:指综合医院转向社区卫生服务机构;;;;;; 高血压患者的健康检查;三、服务流程 ;２．高血压患者随访流程图 ;四、服务要求 ; ３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 4．发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医方法开展高血压患者健康管理服务。 5．加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 ;五、考核指标 （1）;五、考核指标 （2）;分层分级管理;表1 血压水平的定义和分级;按患者的心血管危险绝对水平分层 ;简化危险分层;高血压分层分级管理内容 ;分类干预;回顾：分层分级管理;一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标;一、服务对象;二、服务内容;（一）筛查;（二）随访评估;危急判断标准： 血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L SBP≥180mmHg和/或DBP ≥110mmHg 意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼吸、皮肤潮红 持续性心动过速（心率100次/分钟） 体温39℃或有其他异常情况 （如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能处理的其他疾病）;测量??高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动等 询问疾病情况和生活方式 症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的心脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。 饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。 了解患者服药情况;（三）分类干预;建议转诊，2周内主动随访 连续2次控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重者 针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标，并评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊;分类干预;（四）健康体检; 内容：（参见健康体检表） 常规检查 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等 口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断 血、尿常规、眼底检查、心电图、B超等 ;三、服务流程;四、服务要求;随访 ;多途径筛查、发现2型糖尿病患者，掌握辖区2型糖尿病患病情况 机会性筛查： 通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查： 对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 建立健康档案 通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。 健康体检 通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。 主动检测 通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。 收集社区确诊患者信息 利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。 ;发挥中医药学特色，改善症状，防治并发症，提高生活质量 加强宣传，告知服务内容，促使更多患者愿接受服务 ;注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住18岁以上人口总数×4.62%； ;临渭区2013年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案要求;服务方式;工作开展主体;高血压、糖尿病患者年度体检及首次访视：乡镇卫生院、社区卫生服务中心。 高血压、糖尿病患者随访：各单位结合社区中心、村卫生室服务能力，合理安排患者随访工作。 高血压、糖尿病患者健康档案建立：由确诊单位负责建立，基本情况表结合年度体检内容及患者既往最近检查结果填写，建立完成后纳入居民健康档案进行管理。 ;高血压支付券年度体检内容;糖尿病支付券年度体检内容;高血压、糖尿病支付券随访内容;服务券管理;上报报表;;