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初中学习 | 资料借鉴
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word版本 | 实用可编辑
SM量表简单记录表
儿童姓名:性别:被询问者:
检查日期:出生日期:实足年龄:
序号
〔领域〕
结果
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0
1
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Ⅰ
34.(S)
67.(SH)
100.(SD)
1.(C)
35.(O)
68.(SH)
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2.(O)
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Ⅲ
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14.(SH)
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Ⅶ
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48.(S)
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Ⅱ
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86.(SH)
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29.(L)
63.(S)
96.(S)
129.(S)
30.(SH)
Ⅳ
Ⅵ
130.(L)
31.(SH)
64.(SH)
97.(SH)
131.(L)
32.(L)
65.(O)
98.(SD)
132.(O)
33.(O)
66.(C)
99.(SH)
总计:
①SH_____分,②L______分,③O______分,④C _____分,⑤S______分,⑥SD______分
粗分:_________分;标准分:____________分;最终评定:_______________
标准分及评定结果
6分〔重度〕7分〔中度〕8分〔轻度〕9分〔边缘〕10分〔正常〕11分〔高常〕12分〔优秀〕
文档内容总结
(1)SM量表简单记录表
儿童姓名:性别:被询问者:
检查日期:出生日期:实足年龄:
①SH_____分,②L______分,③O______分,④C _____分,⑤S______分,⑥SD______分
粗分:_________分
(2)标准分:____________分
(3)最终评定:_______________
标准分及评定结果
6分〔重度〕7分〔中度〕8分〔轻度〕9分〔边缘〕10分〔正常〕11分〔高常〕12分〔优秀〕
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